体外冲击波治疗非钙化性冈上肌肌腱炎疗效观察

谷玉静 林 松 冯晓东

. 骨科康复 Orthopedic rehabilitation .

体外冲击波治疗非钙化性冈上肌肌腱炎疗效观察

谷玉静 林 松 冯晓东

目的 观察体外冲击波治疗非钙化性冈上肌肌腱炎的临床疗效。方法2011 年 4 月至 2013 年4 月，我科收治的非钙化性冈上肌肌腱炎患者 53 例，平均年龄 ( 40.42±1.33 ) 岁，分为治疗组 26 例和对照组 27 例。两组均采用红外线基础治疗，治疗组在基础治疗上进行小剂量体外冲击波治疗，对照组在基础治疗上采用冲击波安慰治疗。治疗前和治疗后 1 个月、3 个月，两组均采用 Constant-Murley 肩关节功能评定法( constant-murley score，CMS ) 进行功能评定。结果两组均进行了至少 3 个月的随访，无 1 例在治疗过程中出现严重的副作用。治疗组各指标由治疗前的疼痛 ( 2.08±0.80 ) 分、日常生活能力 ( 8.65±1.65 ) 分、关节活动度 ( 12.77±3.10 ) 分、肌力 ( 10.38±1.13 ) 分和 CMS ( 33.88±4.08 ) 分分别增加到治疗后 1 个月的 ( 8.00± 0.89 ) 分、( 12.96±1.40 ) 分、( 20.58±5.68 ) 分、( 13.50±1.24 ) 分、( 54.04±5.17 ) 分，治疗后 3 个月增加更显著，分别为 ( 11.08±1.47 ) 分、( 17.96±1.11 ) 分、( 30.46±4.43 ) 分、( 15.92±2.47 ) 分、( 75.42±6.35 ) 分，各指标及 CMS 总分治疗后 1 个月、3 个月分别和治疗前比较，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；但对照组各指标及 CMS 总分治疗后 1 个月和 3 个月均较治疗前变化不大，差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。治疗后 1 个月两组组间比较，除肌力外，其它各指标和 CMS 总分的差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；治疗后 3 个月，两组组间比较，各指标及 CMS 总分差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论小剂量体外冲击波治疗非钙化性冈上肌肌腱炎效果确切，能明显减轻患者疼痛、提高患者日常生活能力、增加患者关节活动度及肌力，对改善肩关节整体功能具有促进作用，值得临床推广。

高能量冲击波；体外光化学疗法；肌腱病；康复；冈上肌

冈上肌肌腱炎是一种常见的运动损伤疾病，尤其好发于青、中年人[1]。目前常见的治疗方法是运用抗炎止痛药、休息等保守治疗，但效果并不是很好[2]。体外冲击波是一种特殊形式的声波，按治疗剂量分级为小剂量、中剂量和大剂量[3]。在过去的20 年里，冲击波被广泛应用于治疗肌腱等软组织疾病，如足底筋膜炎、网球肘和跳跃膝等[4-7]。已证实体外冲击波对于钙化性肌腱炎的临床治疗有效，但对于非钙化性冈上肌肌腱炎的治疗报道较少[8]。因此，回顾性分析 2011 年 4 月至 2013 年 4 月，我科收治的非钙化性冈上肌肌腱炎患者 53 例，对其进行体外冲击波治疗，并评价其治疗效果。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：( 1 ) 经体格检查和 X 线片、MRI 筛查明确诊断是非钙化性冈上肌肌腱炎者；( 2 ) 成年男性和未怀孕的女性；( 3 ) 传统药物和常规物理治疗 3 周无效的者；( 4 ) 单侧患病者；( 5 ) 患侧肢体无关节粘连者；( 6 ) 自愿接受试验，签署协议，全力配合者。

排除标准：( 1 ) 严重心功能不全或心脏起搏器植入者；( 2 ) 患 3 级高血压病者；( 3 ) 有出血倾向、凝血功能障碍或在服阿司匹林者；( 4 ) 体质过度虚弱者；( 5 ) 患侧肩部有手术史或局部皮肤感染破溃者；( 6 ) 体内有恶性肿瘤者；( 7 ) 对利多卡因过敏者；( 8 ) 高热 38 ℃ 以上者。

二、一般资料

筛选 53 例，男 28 例，女 25 例，年龄 22～63 岁，平均年龄 ( 40.42±1.33 ) 岁。将 53 例分为治疗组 26 例和对照组 27 例。两组治疗前基本情况相似，其中年龄、体重、病程、性别、患侧左右人数、曾接受物理治疗人数比较，差异均无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、干预和评定方法

两组患者均接受红外线治疗，功率采用 15 W，距离病灶 60 cm，时间 15 min / 次，隔日 1 次，共15 次。治疗组和对照组均在接受第 1 次和第 4 次红外线治疗的次日，分别接受实质性的和安慰性的冲击波治疗。治疗组采用广州龙之杰公司 LGT2500B型体外冲击波治疗，采用 0.08 mJ / mm2，3000 次的脉冲剂量，在超声波的引导定位下将治疗点定在病患肌腱附着点近端 1 cm 处，治疗 2 次，每次间隔 1 周[9]；对照组采用同样的仪器，同样的时间，但不发射冲击波。两组患者接受冲击波治疗前都将接受治疗的部位伸到屏风的另一侧，在肩峰下注射2 ml 的利多卡因。试验前都告知患者治疗过程中可能会出现的副作用和意外，包括治疗区域下的血肿、瘀点、瘀斑、皮肤发红甚至出血，治疗后可能更加敏感而疼痛，突然昏倒，恶心呕吐，心慌头晕等。分别于初次接受冲击波治疗后的第 1 个月和第 3 个月进行门诊随访，采用 Constant-Murley 肩关节功能评定法 ( constant-murley score，CMS ) 量表对患者治疗前和初次接受冲击波治疗后的第 1 个月和第 3 个月的肩关节整体功能状况进行评分，满分100 分[10]，包括疼痛 15 分、日常生活能力 ( activity of daily living，ADL ) 20 分、关节活动度 ( range of motion，ROM ) 40 分及肌力 25 分。

四、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件对相关数据进行处理。数据采用 (±s ) 表示，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用 t 检验，多样本均数比较采用方差分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

所有病例均接受了治疗，无 1 例在治疗过程中出现严重的副作用。两组均进行了至少 3 个月的随访。治疗前两组组间各观察指标及 CMS 总分比较，差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。治疗组治疗后各指标均有显著改善，治疗后 1 个月各指标评分和 CMS总分均较治疗前增加，治疗后 3 个月较治疗前明显增高，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；但对照组各指标和 CMS 总分治疗后 1 个月和 3 个月均较治疗前变化不大，差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。治疗后 1 个月两组组间比较，除肌力外，其它各指标和CMS 总分差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；治疗后3 个月，两组组间各指标及 CMS 总分比较，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 2～6 )。

表1 治疗组与对照组一般资料对比 (±s )Tab.1 Comparison of the general information between the treatment group and the control group (±s )

表1 治疗组与对照组一般资料对比 (±s )Tab.1 Comparison of the general information between the treatment group and the control group (±s )

项目 治疗组 ( n＝26 ) 对照组 ( n＝27 ) P 值年龄 ( 岁 ) 41.31±10.33 39.56±9.07 0.514性别 ( 男 / 女 ) 14 / 12 14 / 13 0.884体重 ( kg ) 65.04±7.05 66.22±6.03 0.514病程 ( 天 ) 38.65±8.92 38.07±5.56 0.777患侧 ( 左 / 右 ) 13 / 13 13 / 14 0.781曾接受其它物理治疗的人数 14 12 0.494

表2 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月疼痛情况比较 (±s ) Tab.2 Comparison of pain before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

表2 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月疼痛情况比较 (±s ) Tab.2 Comparison of pain before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

注：*表示治疗后 1 个月和治疗前比较；**表示治疗后 3 个月和治疗前比较Notice:*Meant the comparison of pain at 1 month after the treatment and before the treatment.**Meant the comparison of pain at 3 months after the treatment and before the treatment

治疗后 1 个月 治疗后 3 个月分数 ( 分 ) *P 值 分数 ( 分 ) **P 值治疗组 2.08±0.80 8.00±0.89 ＜0.05 11.08±1.47 ＜0.01对照组 1.70±0.67 7.04±1.72 0.54 8.15±2.05 0.39 P 值 0.070 0.014 ＜0.01组别 治疗前( 分 )

表3 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月 ADL 情况比较 (±s ) Tab.3 Comparison of the ADL scale score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

表3 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月 ADL 情况比较 (±s ) Tab.3 Comparison of the ADL scale score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

注：*表示治疗后 1 个月和治疗前比较；**表示治疗后 3 个月和治疗前比较Notice:*Meant the comparison of pain at 1 month after the treatment and before the treatment.**Meant the comparison of pain at 3 months after the treatment and before the treatment

治疗后 1 个月 治疗后 3 个月分数 ( 分 ) *P 值 分数 ( 分 ) **P 值治疗组 8.65±1.65 12.96±1.40 ＜0.05 17.96±1.11 ＜0.01对照组 7.48±2.53 11.44±2.94 0.55 13.44±3.75 0.31 P 值 0.051 0.021 ＜0.01组别 治疗前( 分 )

讨 论

体外冲击波是通过物理学机制介质 ( 气体 ) 传导的机械性脉冲压强波，在医疗上应用非常广泛，主要用于治疗骨关节疼痛、碎石和软组织损伤。其主要适应证有颈肩肌筋膜疼痛综合征、椎间盘疾患相关症状、坐骨神经痛、脊柱异常相关症状、颈肩痛、关节或韧带异常所致相关症状、肩臂手疼痛综合征、股骨转子上肌腱炎、腰脊柱综合征、膝关节炎、坐骨神经痛等。

表4 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月 ROM 情况比较 (±s ) Tab.4 Comparison of the ROM scale score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

表4 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月 ROM 情况比较 (±s ) Tab.4 Comparison of the ROM scale score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

注：*表示治疗后 1 个月和治疗前比较；**表示治疗后 3 个月和治疗前比较Notice:*Meant the comparison of pain at 1 month after the treatment and before the treatment.**Meant the comparison of pain at 3 months after the treatment and before the treatment

治疗后 1 个月 治疗后 3 个月分数 ( 分 ) *P 值 分数 ( 分 ) **P 值治疗组 12.77±3.10 20.58±5.68 ＜0.05 30.46±4.43 ＜0.01对照组 11.37±4.10 15.78±6.14 0.47 18.70±6.91 0.29 P 值 0.168 0.005 ＜0.01组别 治疗前( 分 )

表5 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月肌力情况比较 (±s ) Tab.5 Comparison of the muscle strength grading score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

表5 两组治疗前和治疗后 1 个月、3 个月肌力情况比较 (±s ) Tab.5 Comparison of the muscle strength grading score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

注：*表示治疗后 1 个月和治疗前比较；**表示治疗后 3 个月和治疗前比较Notice:*Meant the comparison of pain at 1 month after the treatment and before the treatment.**Meant the comparison of pain at 3 months after the treatment and before the treatment

治疗后 1 个月 治疗后 3 个月分数 ( 分 ) *P 值 分数 ( 分 ) **P 值治疗组 10.38±1.13 13.50±1.24 ＜0.05 15.92±2.47 ＜0.01对照组 9.37±4.17 11.70±3.85 0.40 12.78±3.57 0.22 P 值 0.233 0.233 0.001组别 治疗前( 分 )

表6 两组治疗前和治疗后 1 个月、3个月 CMS 总分比较 (±s ) Tab.6 Comparison of the total CMS score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

表6 两组治疗前和治疗后 1 个月、3个月 CMS 总分比较 (±s ) Tab.6 Comparison of the total CMS score before the treatment and at 1 and 3 months after the treatment between the 2 groups (±s )

注：*表示治疗后 1 个月和治疗前比较；**表示治疗后 3 个月和治疗前比较Notice:*Meant the comparison of pain at 1 month after the treatment and before the treatment.**Meant the comparison of pain at 3 months after the treatment and before the treatment

治疗后 1 个月 治疗后 3 个月分数 ( 分 ) *P 值 分数 ( 分 ) **P 值治疗组 33.88± 4.0854.04± 5.17 ＜0.05 75.42± 6.35 ＜0.01对照组 29.52±12.3745.89±13.69 0.41 53.96±14.38 0.21 P 值 0.092 0.002 ＜0.01组别 治疗前( 分 )

体外冲击波的镇痛机制尚不清楚，但一般认为其主要通过提高痛阈来减轻或缓解疼痛。原因主要有以下几点：( 1 ) 体外冲击波冲击力比较大，可直接抑制神经末梢细胞；( 2 ) 体外冲击波可改变伤害感受器周围化学介质的组成，抑制疼痛向信息的传递；( 3 ) 体外冲击波可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，一次缓解疼痛；( 4 ) 体外冲击波可引起局部充血，从而加强炎症的消退。

冈上肌肌腱位于肱骨头、肩峰和喙间韧带之间，在肩关节由内收至外展的运动过程中，冈上肌肌腱与肱骨头、肩峰和喙间韧带的距离逐渐缩小，加上冈上肌肌腱本身的形态变厚，致使其在肩峰和喙间韧带下方狭小的间隙中受到严重的挤压和摩擦，继而发生局部无菌性炎症、撕裂，甚至钙化。对于非钙化性冈上肌肌腱炎的治疗效果有零散报道，但循证医学有力的证据不多[10]，因此我们进行了短期随访观察，以期观察体外冲击波治疗非钙化性冈上肌肌腱炎的临床疗效。本组结果显示和其它传统方法 ( 如热疗和肩峰下注射药物 ) 比较，体外冲击波治疗使得患者在 CMS 评分和整体身体功能方面有明显改善[11-12]。已有证明，激素对肌腱有损害作用，随着时间的推移结果会更坏[13]。而体外冲击波治疗没有报道严重的副作用，并且这种方法可以在复发情况下重复使用[14]。

由于那里没有血管，我们定位在附着点近端1 cm 处[15]。研究证明，冲击波能通过新生血管形成的过程促进肌腱的血供[16]。小剂量的体外冲击波能调整 NO 的合成[17]，而 NO 分子在血管张力、血管再生和肌腱变性的过程中发挥重要的作用。体外冲击波治疗软组织疼痛的作用机制有几种学说，如机械波学说、声音震波学说[18]，但治疗肌腱炎的机制尚不很明确。

本组结果显示：体外冲击波治疗非钙化性冈上肌肌腱炎患者效果确切，因此该方法值得临床推广。但该方法也存在不足：容易受一些因素影响，如冲击波仪器的损耗、脉冲的次数、每次发射对的点、每次治疗的间歇等；而且样本量小，容易增加误差；选择红外线基础治疗也是出于人性化设计；本组随访时间短，无法观察长期的治疗效果[19]。从实际情况看，不容易进行长期随访，因为如果患者3 个月还没有明显改善症状，就会选择其它治疗方法而放弃[2]。所以，体外冲击波治疗肌腱炎机制需要我们克服困难，更长期的随访观察来研究获得。

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( 本文编辑：代琴 )

Clinical observation of extracorporeal shock wave therapy for chronic non-calcific tendinopathy of the supraspinatus

GU Yu-jing, LIN Song, FENG Xiao-dong. Department of Rehabilitation Medicine, the frst Affliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou, Henan, 450000, PRC

ObjectiveTo observe the clinical effects of extracorporeal shock wave therapy ( ESWT ) for chronic non-calcific tendinopathy of the supraspinatus.MethodsFrom April 2011 to April 2013, 53 patients with chronic non-calcifc tendinopathy of the supraspinatus were adopted, whose average age was ( 40.42±1.33 ) years old. They were randomly divided into treatment group ( n=26 ) and control group ( n=27 ). The patients in both groups received infrared ray therapy. Besides, the patients in the treatment group received low-dose ESWT and the patients in the control group accepted placebo therapy. The Constant-Murley score ( CMS ) was used to assess the improvement of the shoulder function in both groups before the treatment and at 1 and 3months after the treatment.ResultsThe patients in both groups were followed up for at least 3 months, and no severe side effects were noticed during the treatment. In the treatment group, the scores of Visual Analogue Scale ( VAS ), activity of daily living ( ADL ) scale, range of motion ( ROM ) scale, muscle strength grading scale and CMS were ( 2.08±0.80 ) points, ( 8.65±1.65 ) points, ( 12.77±3.10 ) points, ( 10.38±1.13 ) points and ( 33.88±4.08 ) points before the treatment, which were increased to ( 8.00±0.89 ) points, ( 12.96±1.40 ) points, ( 20.58±5.68 ) points, ( 13.50±1.24 ) points and ( 54.04±5.17 ) points at 1 month after the treatment and ( 11.08±1.47 ) points, ( 17.96±1.11 ) points, ( 30.46±4.43 ) points, ( 15.92±2.47 ) points and ( 75.42±6.35 ) points at 3 months after the treatment. When all the scores stated above and the total CMS score before the treatment were compared with that at 1 and 3 months after the treatment respectively, statistically signifcant differences existed ( P＜0.05 ). However, when all the scores stated above before the treatment were compared with that at 1 and 3 months after the treatment respectively in the control group, no statistically significant differences existed ( P＞0.05 ). At 1 month after the treatment, there were statistically signifcant differences between the 2 groups in all the scores and the total CMS score except the muscle strength grading score ( P＜0.05 ). At 3 months after thetreatment, there were statistically signifcant differences between the 2 groups in all the scores and the total CMS score ( P＜0.05 ).ConclusionsThe low-dose ESWT is effective in the treatment of chronic non-calcifc tendinopathy of the supraspinatus, which can obviously alleviate pain of the patients, enhance their abilities in daily activities, increase the joint ROM and muscle strength and improve the overall function of the shoulder. It is worthy of clinical application.

High-energy shock waves; Photopheresis; Tendinopathy; Rehabilitation; Supraspinatus

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.005

R686

450000 郑州，河南中医学院第一附属医院康复中心 ( 谷玉静，冯晓东 )；香港理工大学 ( 林松 )

2014-07-07 )