三种经皮内镜椎间盘髓核摘除术治疗伴有高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症

杨 进 孔清泉 宋跃明

. 脊柱微创外科 Minimally invasive spine surgery .

三种经皮内镜椎间盘髓核摘除术治疗伴有高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症

杨 进 孔清泉 宋跃明

目的回顾性分析 51 例伴有高髂嵴的 L5～S1 椎间盘突出症接受 3 种不同手术入路的经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 的手术安全性及临床疗效，并探讨3 种不同手术入路的适应证。方法2010 年 8 月至 2013 年 4 月，采用椎间孔、椎板间和经髂骨椎间孔 3 种手术入路的 PELD 治疗的伴有高髂嵴的 L5～S1椎间盘突出症的 51 例，其中男 31 例，女 20 例；平均年龄 39 ( 29～72 ) 岁，平均病程 6.7 ( 3～23 ) 个月，记录治疗方案选择及手术中转情况，手术时间、术中透视时间、术中及术后并发症发生情况。采用术前、术后 3、6、12 个月的视觉模拟评分 ( visual analogue scales，VAS ) 评价患者腰痛、腿痛情况，Oswestry 功能障碍指数 ( oswestrydisability index，ODI ) 评定功能恢复，术后 12 个月评价责任神经根功能。结果所有手术均完成，2 例采用椎间孔入路的病例 ( 椎间孔外合并椎间孔内型 ) 中转为经髂骨入路完成手术。经髂骨入路平均手术时间长于经椎间孔入路和经椎板间入路，分别是 75 ( 65～110 ) min，45 ( 35～80 ) min，50 ( 40～90 ) min ( P＜0.05 )；术中透视次数经椎间孔入路 16.5 次、经椎板间入路 2.6 次、经髂骨入路 33.4 次。所有病例均获至少 12 个月随访，均无神经损伤、感染等并发症，经髂骨入路组有 1 例骶髂关节面的损伤，目前尚无复发病例。术后各组内各时间点腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 均较术前明显降低 ( P＜0.05 )。椎间孔入路组：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分别由术前 ( 28.1±5.9 ) 分、( 71.8± 7.5 ) 分、( 38.6±4.5 ) 分降至术后 1 年 ( 3.3±2.5 ) 分、( 4.4±4.6 ) 分、( 7.2±2.6 ) 分 ( P＜0.05 )；椎板间入路组：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分别由术前 ( 28.5±5.2 ) 分、( 71.0±5.8 ) 分、( 37.7±4.3 ) 分降至术后 1 年( 7.0±3.6 ) 分、( 4.7±4.7 ) 分、( 8.1±4.2 ) 分 ( P＜0.05 )；经髂骨入路组：腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 分别由术前 ( 28.5±4.5 ) 分、( 69.7±6.2 ) 分、( 38.4±4.3 ) 分降至术后 1 年 ( 5.0±3.4 ) 分、( 5.5±5.1 ) 分、( 8.3± 4.2 ) 分 ( P＜0.05 )。术后 1 年 3 组的责任神经根支配区感觉、肌力均明显恢复 ( P＜0.01 )，除椎间孔入路组的外侧型突出症影响的是 L5神经根，故该组踝反射无明显改善外 ( P＞0.05 )，其它 2 组踝反射均明显恢复 ( P＜0.05 )。术后经椎板间入路组腰痛加重 1 例，复查 MRI 未见髓核突出复发，腰椎动力位未见明显节段不稳和滑脱，目前仍在随访中。结论3 种 PELD 手术方式治疗合并高髂嵴的 L5～S1椎间盘突出症均是安全、有效的，但每种手术方式的适应证不一：椎间孔入路 ( 靶向穿刺 ) 对于椎间孔外型有效；椎板间入路的内镜手术，对于中央型、旁中央型以及混合型伴或不伴有轻度脱垂的突出类型能够取得较好的临床疗效；经髂骨椎间孔入路可以有效地治疗椎间孔型、椎间孔合并椎间孔外型、旁中央型合并部分椎间孔内型，对伴有脱垂时需谨慎。

椎间盘移位；内窥镜检查；椎板切除；腰椎；髂骨；外科手术，微创性

对于经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD )，一般认为存在两种手术入路，即椎间孔和椎板间入路。椎间孔入路，是适应证最广的内镜手术方式，从突出类型来讲，冠状面的各种突出以及矢状面的轻度脱出游离型，在工作管道准确放置后都能达到满意的减压和取得不错的临床效果[1-2]，但是在高髂嵴和肥大横突和关节突存在的情况下，对治疗下腰段腰椎间盘突出存在较大的困难，尤其在 L5～S1节段[3-4]；椎板间入路是作为椎间孔入路对于下腰段腰椎间盘突出治疗的补充演进而来的，对于下腰段伴有高髂嵴、中央型和旁中央型和脱垂型取得了较好的临床效果[5-6]，但此入路在初期开展时往往存在较高的神经损伤并发症发生率，且对于外侧型、极外侧型和复发性的突出难以通过此入路处理[5,7-8]。针对以上情况，我们对于合并高髂嵴的 L5～S1椎间盘外侧突出型采用经髂骨的经皮内镜椎间孔入路椎间盘髓核摘除术，取得了一定的临床效果。那么，究竟哪种内镜手术最能安全有效地处理伴有高髂嵴的 L5～S1间盘突出症，或者哪种手术方式适合哪种具体的腰椎间盘突出呢？为此，我们回顾性分析了 51 例伴有高髂嵴的 L5～S1椎间盘突出症接受 3 种不同手术入路的 PELD 手术安全性及临床疗效，并探讨 3 种不同的手术入路的适应证及优缺点，报道如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：单节段合并高髂嵴的 L5～S1椎间盘突出症 ( 高髂嵴的定义：平卧的正位 X 线片，髂嵴水平位于 L4椎体下 1 / 4 之上 )；存在明确下肢放射疼痛、定位确切的神经损害，保守治疗至少 3 个月无效；无节段不稳表现；相关临床、影像资料齐全且随访至少 12 个月。

排除标准：有目标节段手术史；椎间孔处存在解剖结构变异；腰椎管狭窄症；合并感染；代谢性骨病；神经或精神性疾病者。

二、一般资料

2010 年 8 月至 2013 年 4 月，我科实施经皮内镜下髓核摘除术合并高髂嵴的 L5～S1椎间盘突出症且满足纳入标准的 51 例，其中男 31 例，女 20 例；平均年龄 39 ( 29～72 ) 岁，平均病程 6.7 ( 3～23 ) 个月。采用椎间孔入路 9 例，采用椎板间入路 24 例，采用经髂骨的经皮内镜椎间孔入路椎间盘髓核摘除术 18 例。

所有病例术前均完善相关神经及影像学检查，包括：腰椎正侧位、动力位 X 线片；腰骶部薄层CT 扫描及三维重建；腰椎 MRI。根据 Thelander等[9]提出的分类方法将椎间盘突出分为轻型和重型突出，其将椎管前后均分为两半，位于前半部为轻型，超过中分线的为重型；根据 Lee 等[10]采用的移位分型，可将椎间盘突出分为上、下移位和轻、重分类；Choi 等[5]按照 L5～S1椎间盘突出物和神经根的位置关系将突出分为腋下型和肩上型。本组病例中采用椎间孔入路中 2 例为椎间孔型，7 例为椎间孔合并椎间孔外型；采用椎板间入路中 22 例为中央型或者旁中央型，2 例为旁中央型合并部分椎间孔内型，其中重度突出 3 例，轻度向下移位 2 例，肩型突出 10 例，腋型突出 12 例；采用经髂骨的经皮内镜椎间孔入路椎间盘髓核摘除术中 10 例为椎间孔型，2 例为椎间孔合并椎间孔外型，6 例为旁中央型合并椎间孔内型，其中轻度向下移位 2 例。

三、手术方法

手术由同一治疗组医生完成，对于椎间孔外型，主要采用椎间孔入路；对于中央型或者旁中央型主要以椎板间入路为主，根据突出位置采用腋路或肩路；对于椎间孔内型合并椎间孔外或者合并旁中央的主要采用经髂骨入路。采用脊柱椎间孔内镜系统，射频采用低温消融射频机。

1. 经椎间孔入路椎间盘髓核摘除术：经典的椎间孔入路不做赘述，不同的是其穿刺的靶点更靠外，不进入到椎间盘内，而进行靶点穿刺和减压，其穿刺入点往往更靠内，穿刺角度更为陡峭，必要时需要使用环踞磨去部分上关节突来建立工作通路。

2. 经椎板间入路椎间盘髓核摘除术：摆放体位尽量使腰部屈曲以增大 L5～S1椎板间隙，X 线透视定位，常规消毒、铺巾。在皮肤定位标记点处取7～8 mm 的纵行切口，切开腰背筋膜，以软组织扩张器分离多裂肌至 S1椎板上缘，沿扩张器置入工作套管，取出扩张器，置入内窥镜，清理黄韧带后方的脂肪等软组织，暴露黄韧带背侧面。

腋路：沿 S1椎板上缘切开黄韧带，暴露硬膜囊及 S1神经根，分离腋部脂肪组织，暴露硬膜囊、腋部脱出椎间盘及 S1神经根。摘除硬膜囊及神经根腹侧脱出的椎间盘组织行部分减压后，将工作套管旋入腋部，保护神经根及硬膜囊，在内窥镜监视下将髓核钳置入椎间隙，摘除椎间盘内松动、游离髓核组织。

肩路：沿黄韧带和 S1上关节突交接处切开黄韧带，暴露 S1神经根及肩部脱出椎间盘组织，将工作套管置入 S1神经根外侧，旋转工作套管，保护 S1神经根，依次摘除 S1神经根肩部及腹侧脱出的椎间盘组织，然后在内窥镜监视下将髓核钳置入椎间隙，摘除椎间盘内松动、游离髓核组织。内窥镜下探查S1神经根减压完全，以射频电极彻底止血。退出工作套管，黄韧带自然复位。以 2-0 可吸收线皮内缝合手术切口。

3. 经髂骨的经皮内镜椎间孔入路椎间盘髓核摘除术：采用持续硬膜外麻醉，俯卧位躺在透视床上，在 C 型臂透视指引下施术。麻醉穿刺植管成功后，首先注射试验剂量的 2% 利多卡因 3 ml，然后根据患者的麻醉药物反应性可再补充 4～6 ml。将患者体位摆放完全水平，正位应将 C 型臂透视角度与椎体终板平行，透视可见终板为一重叠线，标记穿刺节段及脊柱中线、髂嵴的皮肤上投影连线，进针点和旁开距离取决于患者的体型和突出的类型。旁开距离通常约 10～14 cm。18 号穿刺针从进针点穿入达髂嵴后外侧皮质，采用后外侧方向与水平面成角约 15°～25°，透视提示前后位上穿刺方向满意后，引入导丝达髂骨，顺导丝引入钝头扩张器，然后引入不同型号的环踞，手动从小到大逐级扩开臀部软组织，在髂骨上开孔，髂骨孔道的大小应略大于工作管道的外径，可在髂骨孔道内调整工作管道放置的角度 ( 腹、背侧、头尾端方向 )，为控制髂骨出血，最后使用的环踞在髂骨孔上放置 1～2 min，适当压迫骨面。取出环踞，自髂骨孔内放入穿刺针进行穿刺。前后位片上，穿刺针头端应位于上下椎弓根连线的中分；在侧位上，针头位于椎体后缘的连线上，然后向椎间盘内注射 2 ml 混合造影液 ( 亚甲兰：欧乃派克＝1∶9 ) 行椎间盘造影。将 0.8 mm 的钝头导丝通过穿刺针引入椎间隙并拔出，然后植入带有 3.8 mm 的工作管道的 7.5 mm×6.5 mm 内镜系统进入目标椎间盘。通过适度扩大的髂骨孔可以调整工作管道放置的方向 ( 背、腹侧 )，双极射频电极处理增厚的黄韧带和椎间孔韧带，以便较好地观察椎管内情况以及向内进入椎间盘内了解盘内情况，达到彻底的减压。退出工作套管，以 2-0 可吸收线皮内缝合手术切口( 图 1 )。

四、术后处理

术中预防性使用抗生素一剂，术后不再使用。未建立骨性通道的患者术后 6 h 佩戴腰围下床活动，其余患者床上休息 1 天即下床，根据患者具体情况给予神经营养药物 ( 弥可保 )。术后复查 X 线片，建立骨性通道患者行腰骶部、骨盆 CT 三维重建了解骨性结构情况。

五、疗效评定指标

记录各组手术时间、术中透视次数、手术中转情况、术中及术后并发症发生情况。术后主要采用门诊随访，部分患者进行电话随访。采用术后 3 个月、6 个月、1 年的 VAS ( 0～100 ) 评分评价患者腰痛、腿痛情况，ODI 评定功能恢复情况，术后12 个月评价责任神经根功能状况 ( 感觉、肌力和腱反射 )，必要时拍摄 CT 和 MRI。

六、统计学方法

图 1 患者，男，72 岁。L5～S1椎间盘右侧突出症伴轻度的退变性右侧凸伴有高髂嵴，行经皮内镜下经髂骨椎间孔入路 L5～S1髓核摘除术 a：腰椎片显示高髂嵴伴脊柱退变性侧凸；b：术前 MRI；c：术后 MRI；d：术后骨盆三维重建显示在髂骨上的工作孔道 ( 白色箭头所指 )Fig.1 A 72-year-old man had L5-S1disc herniation combined with high iliac crest and mild degeneration underwent transiliac PELD a: The lumbar X-ray showed high iliac crest and mild degenerative scoliosis; b: The preoperative MRI; c: The postoperative MRI; d: The postoperative 3D-CT image showed the tunnel ( white arrow ) made through the illum

结 果

所有患者手术均完成，2 例椎间孔外合并椎间孔内的患者采用椎间孔入路中转为经髂骨入路，均完成手术。5 例采用全麻，其余均采用持续硬膜外麻醉以及合并或者不合并 1% 利多卡因的局部麻醉。经椎间孔入路手术时间平均 45 ( 35～80 ) min；经椎板间入路手术时间平均 50 ( 40～90 ) min；经髂骨的经皮内镜椎间孔入路手术时间平均 75 ( 65～110 ) min。在术中透视次数方面，椎间孔组、椎板间组、经髂骨椎间孔入路组分别平均是 16.5 次、2.6 次和 33.4 次。术中推测的椎间盘突出类型与术前评估一致。所有患者术后下肢放射性疼痛得到了明显的缓解，均在术后 1 天内下床活动和术后第2 天出院。

所有患者术后均获至少 12 个月随访。除经髂骨椎间孔入路组有 1 例骶髂关节面的损伤外，3 组患者均无神经损伤、感染等并发症，无复发病例。3 组患者术后 3 个月、6 个月、1 年的腰痛 VAS 评分、腿痛 VAS 评分及 ODI 指数均较术前明显降低( P＜0.05 ) ( 表 1～3 )。术后经椎板间入路组腰痛加重 1 例，复查 MRI 未见髓核突出复发，腰椎动力位未见明显节段不稳和滑脱。术后 1 年随访神经根功能状态，责任神经根支配区感觉、肌力明显恢复( P＜0.05 )，部分采用椎间孔入路的外侧型突出症影响的是 L5神经根，故其踝反射的评价差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，其余两组反射明显恢复 ( P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表1 经椎间孔入路- PELD 组患者的腰痛 VAS 评分、腿痛 VAS评分及 ODI 指数 (±s )Tab.1 The VAS scores of low back pain- and sciatica and the ODI scores in the transforaminal PELD group (±s )

表1 经椎间孔入路- PELD 组患者的腰痛 VAS 评分、腿痛 VAS评分及 ODI 指数 (±s )Tab.1 The VAS scores of low back pain- and sciatica and the ODI scores in the transforaminal PELD group (±s )

注：*术后各组较术前评分比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )Notice:*Statistically significant differences existed between the preoperative and postoperative scores ( P＜0.05 )

术后 1 年( 分 )腰痛 VAS 28.1±5.9 7.7±4.4* 5.0±2.5* 3.3±2.5*腿痛 VAS 71.8±7.5 7.7±6.1* 4.4±5.8* 4.4±4.6*ODI 38.6±4.5 15.0±3.5* 14.4±3.9* 7.2±2.6*项目 术前 ( 分 ) 术后 3 个月( 分 )术后 6 个月( 分 )

表2 经椎板间入路- PELD 组患者的腰痛 VAS 评分、腿痛 VAS评分及 ODI 指数 (±s )Tab.2 The VAS scores of low back pa -in and sciatica and the ODI scores in the interlaminal PELD group (±s )

表2 经椎板间入路- PELD 组患者的腰痛 VAS 评分、腿痛 VAS评分及 ODI 指数 (±s )Tab.2 The VAS scores of low back pa -in and sciatica and the ODI scores in the interlaminal PELD group (±s )

注：*术后各组较术前评分比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )Notice:*Statistically significant differences existed between the preoperative and postoperative scores ( P＜0.05 )

术后 1 年( 分 )腰痛 VAS 28.5±5.2 10.4±4.8* 7.7±3.6* 7.0±3.6*腿痛 VAS 71.0±5.8 10.4±5.9* 5.4±4.3* 4.7±4.7*ODI 37.7±4.3 16.0±4.1* 14.5±4.0* 8.1±4.2*项目 术前 ( 分 ) 术后 3 个月( 分 )术后 6 个月( 分 )

表 3 经髂骨入路- PELD 组患者的腰痛 VAS 评分、腿痛 VAS 评分及 ODI 指数 (±s )

Tab.3 The VAS scores of low back- pain and sciatica and the ODI scores in the transiliac PELD group (±s )

注：*术后各组较术前评分比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )Notice:*Statistically significant differences existed between the preoperative and postoperative scores ( P＜0.05 )

表4 神经根功能状态评价Tab.4 Evaluation of the preoperative and postoperative nerve root functional status

讨 论

对于手术治疗椎间盘突出症，其突出的类型、突出的节段、突出的节段、类型与周围解剖结构的关系，是采用何种技术手段的关键因素，也是手术成功与否的重要因素。

在经皮内镜治疗 L5～S1椎间盘突出症中，由于受到高髂嵴、肥大横突以及关节突的影响，椎间孔入路受到较大的限制，进而逐渐发展出了椎板间入路的内镜手术来度过其陡峭的学习曲线。一般认为，椎板间入路对于中央型、旁中央型以及混合型伴或不伴有轻度脱垂的突出类型能够取得较好的效果。本研究结果也显示出了相同的结果。与 Ruetten等[11]倾向于采用肩部入路不同，李振宙等[12]强调腋路 PELD 对于腋型突出的优势和技术应用特点，需要注意的是，在显露部分髓核组织时进行部分减压，然后逐步旋入，应避免一步进入，因为其造成神经根挤压性损伤可能性大。

在治疗 L5～S1椎间孔外型的突出时，结合 Choi等[13]报道的穿刺点更靠近中线的穿刺方法以及靶向穿刺技术，采用这种椎间孔入路，两个面的夹角都明显增大 ( 一种是穿刺方向与水平面的夹角，另一种是与穿刺间隙横断面的夹角 )，即使进行了关节突成型后，某些时候工作管道仍不能放入理想的位置。2 例椎间孔外合并椎间孔内的病例都是由于这种穿刺方法建立的工作管道不能满足减压的需求( 减压的髓核组织和影像学表现存在明显的差异 )，而中转为经髂骨入路，从而达到了满意的减压。其余椎间孔外的突出通过这种方法均达到了较为满意的减压和临床疗效，所以对于椎间孔外合并椎间孔内突出采用此种技术时须慎重。

经髂骨椎间孔入路中，髂骨通道的方向和位置是关键，因为它是准确放置工作管道的基本，穿刺点位置、穿刺角度、穿刺目标区域工作通道路径的局部解剖构造等均会对它造成影响。2009 年，Choi 等[14]报道了 2 例内镜下经髂骨入路下腰椎椎间盘髓核摘除术，丰富了内镜椎间盘髓核摘除术的手术入路，但未对这种手术入路的具体适应证作深入地探讨。本研究中通过此入路对椎间孔型、椎间孔合并椎间孔外型、旁中央型合并部分椎间孔内型和2 例轻度向下移位者共 18 例进行 PELD，取得了不错的临床效果。须要注意几点：( 1 ) 环踞在髂骨上钻孔，最终形成的髂骨孔的直径稍大于内镜外径，以便于内镜可以在髂骨孔内进行方向上的微调处理游离移位的椎间盘髓核组织；( 2 ) 在治疗合并椎间孔内型时，穿刺需要保持水平，工作管道才可以放置得更靠中线，使得术者有机会处理旁中央型突出，这种更平的穿刺使得穿刺针或者工作导管可能直接对着硬膜囊，须注意钻入的深度，以免造成神经的损伤；( 3 ) 减压步骤，首先将工作通道放置在椎间孔外缘，行局部椎间孔髓核组织的去除，部分松弛神经根后再进入椎间盘内进行适当减压，减压并松弛受压神经根，然后退出管道至椎间孔部，从外向内向中线旋入，检查后纵韧带后方 ( 即椎管前方 ) 有无髓核组织及神经受压情况，检查后纵韧带在上下椎体后缘的附着点部位有无髓核组织残留，遵循外-内-外的减压顺序。

在手术时间和术中透视次数方面，经髂骨椎间孔入路组明显高于其它 2 组，其主要原因是穿刺和建立骨性通道时的定位需要；术中失血方面，经髂骨入路组在建立髂骨孔道时有少量失血，平均为55 ( 30～90 ) ml，镜下失血无法统计，故失血未纳入比较。3 组病例术后获得满意的手术效果，术后各时间点腰痛 VAS、腿痛 VAS 及 ODI 均较术前明显降低 ( P＜0.05 )。术后 12 个月随访责任神经根支配区感觉、肌力明显恢复，与适当的选择手术方式和熟练的手术技术相关。由于 3 组病例选择入组基线 ( 主要是适应证 ) 不同，故未将其 3 组结果进行对比。手术并发症方面，无重大并发症，经髂骨椎间孔入路组有 1 例复查术后 CT 三维重建才发现其骶髂关节面上缘损伤，患者术中、术后无特殊不适，故推迟 1 天下床，末次随访时患者无明显腰骶部疼痛不适。Osman 等[15]在尸体研究中阐释了经髂骨建立L5～S1椎间孔入路其神经损伤的相关性，未提及入路与骶髂关节的关系，我们将进一步进行随访及这方面研究。术后经椎板间入路组腰痛加重 1 例，复查 MRI 未见髓核突出复发，腰椎动力位未见明显节段不稳和滑脱，仍处于随访中。

3 组中无神经损伤加重病例，这可能得益于绝大部分病例采用持硬麻醉，使用试验剂量和追加剂量，分次给药，达到有效阻滞痛觉，部分影响触觉。对于运动影响较小，手术全程可以和患者交流互动，降低了术中神经根损伤的机会，提高了患者术中的安全性。对于需要在术中进行椎间孔成型的病例，某些需要在椎间孔局部追加 1% 的利多卡因局部浸润麻醉。而经髂骨入路组中需要多建立一个髂骨通道，由此会带来透视时间、手术时间延长以及相关的技术等问题。

我们认为，这 3 种 PELD 手术方式治疗合并高髂嵴的 L5～S1椎间盘突出症均是安全有效的，但每种手术方式的适应证不同：椎间孔入路 ( 靶向穿刺 )对于椎间孔外型有效；椎板间入路的内镜手术，可能对于中央型、旁中央型以及混合型伴或不伴有轻度脱垂的突出类型能够取得较好的临床疗效；经髂骨椎间孔入路可以有效地治疗椎间孔型、椎间孔合并椎间孔外型、旁中央型合并部分椎间孔内型，但是当伴有脱垂时须谨慎。此外，我们认为，采用持硬麻醉伴或不伴有局麻将对于提高 PELD 手术的安全性具有积极的作用。

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( 本文编辑：代琴 )

Three approaches of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1disc herniation with high iliac crest

YANG Jin, KONG Qing-quan, SONG Yue-ming. Department of Orthopedics, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC Corresponding author: KONG Qing-quan, Email: kongspine@126.com

ObjectiveTo retrospectively analyze the safety and effectiveness of 3 approaches of percutaneous endoscopic lumbar discectomy ( PELD ) in the treatment of L5-S1disc herniation combined with high iliac crest in 51 patients, and to explore the proper indications of these approaches.MethodsFrom August 2010 to April 2013, 51 consecutive patients with L5-S1disc herniation combined with high iliac crest were included in the study and treated with PELD through interlaminar, transforaminal and transiliac approaches respectively. There were 20 females and 31 males, whose average age was 39 years old ( range: 29-72 years ). The average duration of symptomswas 6.7 months ( range: 3-23 months ). The selection of treatment plans and the switching of surgical approaches, operation time, intraoperative X-ray exposure time and intraoperative and postoperative complications were recorded. The Visual Analogue Scale ( VAS ) was used to evaluate low back pain and sciatica, and the Oswestry Disability Index ( ODI ) to assess the functional recovery preoperatively and at 3 months, 6 months and 12 months after the operation. The functional status of the irritated nerve roots was evaluated at 12 months after the operation.ResultsThe operation was completed in all the patients. A transforaminal approach was planned for 2 patients, which was switched to a transiliac approach at last. The average operation time was 75 min ( range: 65-110 min ) in the transiliac group, 45 min ( range: 35-80 min ) in the transforaminal group and 50 min ( range: 40-90 min ) in the interlaminal group, and it was longer in the transiliac group than that in other groups. The X-ray exposure times were 33.4 in the transiliac group, 16.5 in the transforaminal group and 2.6 in the interlaminal group. There were no nerve injuries or infections. A patient with injuries on the superior surface of the sacroiliac joint was found in the transiliac group. Reoccurrence was not noticed so far. The postoperative ODI scores and VAS scores of low back pain and sciatica were signifcantly decreased at each time point when compared with the preoperative scores in 3 groups ( P＜0.05 ). The VAS score of low back pain in the transforanminal group was reduced from ( 28.1±5.9 ) points preoperatively to ( 3.3±2.5 ) points at 1 year after the operation. The VAS score of sciatica was reduced from ( 71.8±7.5 ) points preoperatively to ( 4.4±4.6 ) points at 1 year after the operation. The ODI score was reduced from ( 38.6±4.5 ) points preoperatively to ( 7.2±2.6 ) points at 1 year after the operation ( P＜0.05 ). The VAS score of low back pain in the interlaminal group was reduced from ( 28.5±5.2 ) points preoperatively to ( 7.0±3.6 ) points at 1 year after the operation. The VAS score of sciatica was reduced from ( 71.0±5.8 ) points preoperatively to ( 4.7±4.7 ) points at 1 year after the operation. The ODI score was reduced from ( 37.7±4.3 ) points preoperatively to ( 8.1±4.2 ) points at 1 year after the operation ( P＜0.05 ). The VAS scores of low back pain and sciatica and ODI score in the transiliac group were reduced from 28.5±4.5, 69.7±6.2 and 38.4±4.3 points preoperatively to 5.0±3.4, 5.5±5.1 and 8.3±4.2 points at 1 year after the operation respectively ( P＜0.05 ). Obvious recovery was achieved in the sensation and muscle strength of the irritated nerve roots at 1 year after the operation in 3 groups ( P＜0.01 ). The L5nerve root in a patient with lateral lumbar disc herniation was affected in the interlaminal group, and no significant improvement was found in the ankle reflex ( P＞0.05 ). But obvious recovery was achieved in the ankle reflex in the other 2 groups ( P＞0.05 ). A patient who underwent interlaminal PELD had more severe low back pain. The MRI and dynamic X-ray showed that there was no reoccurrence or the proof of unstablization or spondylolisthesis of the lumbar spine. The patient was still supervised.ConclusionsThe 3 approaches of PELD for L5-S1disc herniation with high iliac crest are safe and effective, but the proper indications of these approaches may be different. The transforaminal surgery (targeted biopsy) may treat extraforaminal type more effectively. The interlaminal method may be more effective in the treatment of central, paracentral and central with paracentral L5-S1disc herniation with or without mild prolapse. The transiliac approach can well deal with intraforanminal, intraforanminal with extraforaminal and intraforanminal with paracentral types, but we should be more cautious for migrated disc herniation when using this method.

Intervertebral disc displacement; Endoscopy; Laminectomy; Lumbar vertebrae; Ilium; Surgical procedures, minimally invasive

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.08.008

Th776.1, R681.5

610041 成都，四川大学华西医院骨科

孔清泉，Email: kongspine@126.com

2014-06-13 )