上海自贸区给商业健康保险带来的机遇和挑战

董鑫 复旦大学

严惟力 上海市浦东卫生发展研究院

李天栋 复旦大学

上海自贸区给商业健康保险带来的机遇和挑战

董鑫 复旦大学

严惟力 上海市浦东卫生发展研究院

李天栋 复旦大学

201 3年8月2 2日，国务院正式批准设立中国（上海）自由贸易试验区。自贸区的运行将会使原先受到较多管制的创新类金融服务、商务服务、文化娱乐教育和医药医疗护理等产业获得更大的发展机会。

以上海自贸区建设为契机，中国商业健康保险产业也将迈入新纪元。《中国（上海）自由贸易试验区总体方案》指出，自贸区将扩大投资领域和服务业的开放；对金融服务暂停或取消投资者资质要求、股比限制、经营范围限制等准入限制措施；支持开展人民币跨境再保险业务，培育发展再保险市场；试点设立外资专业健康医疗保险机构；等等。中国保监会发布的《保监会支持中国（上海）自由贸易区建设》进一步明确，支持在自贸区内试点设立外资专业健康保险机构；支持保险公司创新保险产品，不断拓展责任保险服务领域等。以自贸区为试点，外资的引入将大力推动我国商业健康保险产业的创新和发展，促进国外成功经验应用于上海。

一、上海市商业健康保险基本现状

作为中国经济发展水平最高的城市，上海的医疗保障体系较为完善，福利水平较高。以城镇职工基本保险为例，其缴费比例为职工工资总额的1 4%，其中单位缴纳12%，在职职工个人缴2%，非常接近西方高福利发达国家水平（德国平均缴费率为1 4．3%，雇主和雇员各缴一半）。上海的保险机构数量较多，2012年《中国保险年鉴》的数据显示，截至2011年12月底，上海市共有保险公司120家，保险专业中介机构3 10家；中、外保险公司原保险保费收入比例为8 6∶1 4。但是，上海市的商业健康保险行业仍存在一些问题，如高端人士个性化的医疗保险需求难以满足，疾病预防的费用投入不够，高覆盖率的基本医疗保险在一定程度上挤占了商业医疗保险的市场需求等。

上海自贸区大力推行金融改革，效仿北美自由贸易区（NAFTA）推行负面清单模式，大大缩小了对各行各业的政策约束范围。对于保险业，限制投资保险公司（含集团公司）、保险中介机构、保险资产管理公司，其他方面不作约束。为鼓励健康医疗保险的专业化，自贸区开放试点设立外资专业健康医疗保险机构。业界普遍推测，随着自贸区的建设加快，负面清单将逐步缩短。这一系列政策措施必将对自贸区内健康保险行业的发展产生深远影响。

为了及时准确地把握这一发展机遇，我们可以借鉴其他地方的成功经验，并结合实际，对自贸区健康保险的发展提出建议。

下文中，我们将着重分析香港和新加坡的商业健康保险发展模式。首先，香港和新加坡是全球重要的自由港，与上海自贸区的开放性大体相似；其次，香港和新加坡是海外主要的华人聚集区，其居民的生活习惯、文化传统与上海相近；另外，香港和新加坡的经济发展规模和上海相似。因此，关于香港和新加坡的保险业发展研究对自贸区的政策制定具有重要借鉴意义。

二、香港、新加坡商业健康保险发展模式分析

（一）监管制度自由开放

香港和新加坡的商业保险监管制度比较完善。在市场行为监管方面，二者都实行宽松监管，放松对保险产品、保险费率和保险条款的约束。新加坡的保险公司可自主决定费率，保单条款制定也限制较少，只有在推出新的业务品种时才需获得新加坡金融管理局的批准。香港的保险法律则明确规定，保险业监理处不得干预保险公司产品开发和保险产品的费率确定。除此之外，为解决保险中介市场效率低下、秩序混乱的问题，新加坡和香港都成立了相关的行业协会来进行自律监管，效果很好。新加坡保险业按机构类别建立了比较健全的行业协会，规定各成员公司的负责人及相关管理人员对代理人的职业操守等问题负有不可推卸的责任。香港保险业界通过建立监管组织、监管机制，制定业界监管规则，根据有关准则监管整个行业以及业内所有从业人员。

由于香港和新加坡都是重要的交通枢纽，既有发达的金融业，又坐拥自由港的优势，因此吸引了许多境外保险公司。新加坡商业保险市场分为国内市场和离岸市场，其中离岸保险市场的比例甚至远大于国内市场。从1999年开始，为适应世界金融一体化的趋势，将新加坡建设成区域性再保和自保中心，新加坡金融监管局保险署对市场开放方式进行了一系列调整。如：开放直接险市场，取消外国人只能持有本地直接险公司4 9%股份的限额，且不限制外国保险公司市场准入的数量；鼓励新加坡保险公司合并或与其他金融机构结盟；规定从事境外业务和再保险业务的保险公司享受10%的优惠税；成立新加坡再保险交易所，吸引国际上的保险经纪人把新加坡作为在东南亚的活动中心等。

（二）银保合作

银保合作是商业保险的一种新的经营方式。由于银行比较了解客户的财务状况，并且可以方便地集中证券、银行、保险等各种技术人才和力量，因此能够向投保人提供更适合的保险产品。目前银行保险业务在我国银行业务中的渗透率只占2 2%～2 4%，而欧美国家银行的渗透率在3 0%以上。香港地区银行保险业务发展主要有三种模式：一是银行设立自己的保险公司，如汇丰保险、中银保险等；二是银行和被保险人公司协议销售保险产品，如中信嘉华银行与加拿大永明人寿、渣打银行与英国保诚。三是银行和保险公司联营，如花旗富邦保险。

（三）个性化的保险产品

新加坡的保险公司为适应国内不同人群的需求，近年来不断对保险产品进行创新。如开发了既能提供保障、又能使保费增值的投资连结保险；针对当地旅游业发达、但旅游险投保率低的情况，推出“N A T A ST r a v e l J o y”旅游保险等。

三、自贸区发展商业健康保险的政策建议

（一）引入外资保险机构，发挥鲶鱼效应

根据经济学中的鲶鱼效应理论，外资保险机构的引入可以激活中资保险机构，使其摒弃优越感和依赖性，加快从经营理念、制度架构到经营管理、运作机制等全方位的改革步伐，在竞争中加速中国保险业的现代化和国际化进程。目前，我国专业健康保险公司只有四家：人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康。2010年，它们的保费收入仅占健康保险总保费的1 4．2 7%。健康保险行业的专业化水平严重阻碍了健康险市场的发展。保监会在对上海保监局提出的关于支持上海自贸区建设有关事项批复中提出，要支持在自贸区内试点设立外资专业健康保险机构；支持国际著名的专业保险中介机构等服务机构以及从事再保险业务的社会组织和个人在自贸区依法开展相关业务，为保险业发展提供专业技术配套服务。外资保险机构的引入将促进国内保险机构的改革，在竞争中提高业务能力，发挥其对公共医疗保险的补充作用，对投保人的利益进行有效地保护。

表1 2011年上海、新加坡、香港经济数据对比（单位：亿美元）

目前，上海9家从事健康险业务的主要保险机构中，1家为外商独资，3家为中外合资保险公司。无论是个人还是团体业务，外资或中外合资机构所占的市场份额均远远落后于本土企业。因此，自贸区引入外资保险机构的空间巨大。

上海自贸区可以借鉴新加坡开放保险市场的经验，先开放直接险市场，再逐步开放再保和自保市场，减少对直接保险商获取执照的数量限制，鼓励保险公司与其他金融机构结盟。

（二）开发更多个性化的商业健康保险产品

针对国内健康险种类较少且大多为传统险种的现状，应大力鼓励保险产品创新。保监会在对上海保监局提出的关于支持上海自贸区建设有关事项批复中提到，要支持保险公司创新保险产品，不断拓展责任保险服务领域。开发个性化的保险产品将满足不同人群的保险需求，如老龄护理保险、旅游保险、高端人才保险等。

全国老龄工作委员会办公室200 6年发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》认为，2 1世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。200 1年至202 0年将进入快速老龄化阶段，老年人口将达到2．4 8亿，老龄化水平将达到1 7．1 7%。在此背景下，年轻人的生活压力与计划生育政策形成的家庭结构使得未来老年人的生活照顾和健康保障问题日趋突出。因此，开发个性化的老年人长期护理保险产品以覆盖我国规模巨大的失能老年人的长期照护服务，不仅能丰富我国商业健康保险品种，还将有利于解决老龄化背景下的社会问题。

医疗旅游是指以医疗护理、疾病与健康、康复与修养为主题的旅游服务。出于节约医疗成本、对本国无法提供的医疗保健服务的需求、保护个人隐私等动机，越来越多的人选择医疗旅游。全球医疗旅游每年的增长率为2 0%～3 0%，医疗旅游旅客消费额平均约为一般旅客的两倍以上，是全球成长最快的行业之一。201 3年12月6日，上海市政府正式批复了《上海国际旅游度假区结构规划》，预示着上海市旅游产业将走向国际化，旅游健康保险业也将迎来崭新的发展契机。但由于国内外医保体制的差异直接影响医疗旅游的成本费用，很可能将制约国际医疗旅游的发展。因此，发展与国际接轨的医疗旅游保险的重要性日趋显现。只有突破了这一瓶颈，才能抓住旅游医疗这一契机，提升卫生、旅游及保险等相关产业的含金量，更好地配合新一轮医疗卫生体制改革，同时满足居民多层次的医疗服务需求。

表2 2011年上海市主要保险机构健康险业务统计（单位：人民币百万元）

（三）税收政策扶持

在全球保险市场开放比较充分的国家中，我国是健康险税收优惠最少的国家之一，其他国家都在通过递延税、扣税等方式来推动健康保险的发展。首先，就保险机构而言，我国保险业的整体税负偏重，主要征收营业税及附加、所得税等。保险公司的保费收入大部分属于公司负债，而健康险具有很大不确定性，极易导致亏损。其次，就投保企业而言，我国企业为员工购买保险的费用是当期收入的抵扣项目，但从实质上看，保险支出是员工长期福利，应平摊到各个月份。目前的税收制度使得企业平时的纳税基数增大，不利于健康险的团体业务发展。

推行相关税收的减免和优惠将有利于保险业的长期发展，因此可以以上海自贸区为试点，尝试对目前税收政策进行谨慎渐进的改革，成功后再推广至全国。由于保险产品税优政策较难制定、税收基数难以评判，我们建议先推行保险购买税的适度下调或剔除。如：对企业团体投保的保费支出在一定额度内税前列支；对个人缴纳的保费和获取的医疗保险金不征收个人所得税等。

（四）发展策略联盟银保合作

我国现有的银保合作主要是保险公司和银行签订分销或代理合作协议，这种合作模式成本较低，但双方缺乏长期利益纽带，合作过于随意、松散和短期化，一定程度上影响了银保业务的持续发展。因此，建议采取策略联盟的模式有效地利用银行和保险公司二者的优势。策略联盟是指没有股权关系的保险公司与银行之间建立的“一对一”的长期合作关系，保险产品通过银行的销售网络专人销售。如英国保诚保险公司与渣打银行（香港）共同制定银保发展策略，实行排他性合作，保诚负责银行保险产品的设计、承保或核保、理赔处理，配合银行做好客户管理、员工培训等；银行则负责产品销售、客户服务、银行流程设计与管理等。这种合作方式能充分发挥各自专长，提高交叉销售效率，有效维持规模优势。

（五）设立再保险交易所

保监会对上海自贸区建设提出的支持内容包括“支持上海完善保险市场体系，推动航运保险定价中心、再保险中心和保险资金运用中心等功能型保险机构建设”。再保险交易所可以为健康险提供场内集中交易平台，待成熟之后再适时推进建立保险资产及保险风险资产衍生产品市场，参与开发风险证券化产品，以达到将保险市场风险向证券市场分散和转移的目的。现阶段我国健康险的业务风险很大，一定程度上削弱了保险机构开发推广健康险的热情，对供给层面产生负面影响。设立再保险交易所将有效地分散业务风险，从而促进保险机构发展健康险，有利于商业健康保险的发展。

（六）在自贸区建立医疗数据对接中心

作为中国多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险公司目前的业务处理模式仍以传统纸质账单为主，不仅运营成本较高，风险管理能力也很有限。一方面，传统的理赔模式速度慢、效率低，使患者常有“看病难、看病贵、报销难”的抱怨；另一方面，保险公司由于不能直接参与客户的救治过程而无法监督控制医疗费用的不合理之处，大量的纸质账单及理赔调查的人员成本也导致管理费用居高不下。

解决这一问题的关键在于打通商业健康保险机构和医疗机构、社保机构之间的医保信息通道，减少医保各方互联互通的壁垒。通过在自贸区保险试点保险机构与上海医联网或社保网间的有限数据对接，在保障信息安全性的前提下实现医疗数据在保险公司、被保险人及医院之间的快速共享。对保险公司而言，这一举措将大幅度降低理赔成本，加快理赔速度并减少虚假理赔的发生；对患者而言，理赔流程的加快将缓解治疗过程中的资金压力，减少家庭经济负担，有利于保险需求的长期扩大；对政府而言，可以有效地提高医保监控效率，降低运营成本；对整个社会而言，保险信息的电子化将减少纸质文件，有利于环保节能。

（七）鼓励试行多点执医，促进自贸区内保险三方契约关系的完善

医师多点执医是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，在2个以上医疗机构从事执业活动的行为。目前，国内的保险公司大多采取与定点医院签约的方式，在创伤病人的救治中简化手续、明晰流程、控制自费药品比例，并垫付部分费用，以达到控制理赔风险和成本的目的。但是，由于医院的医生诊疗水平良莠不齐，可能会造成保险赔付评估的非标准化或失真。自贸区内推行的健康险业务要兼顾风险控制和客户满意度，应大力提倡保险公司对医生资质进行评估，直接对符合标准的医师进行授权签约，消除不必要的卫生行政干预。这就要求医生可以多点行医，试点允许上海区域内具有高级职称的临床医师将自贸区内的医疗机构作为第二执业区，使患者可以在不同地点接受同一位医生的治疗，有利于保险理赔流程的规范化。

自贸区内医师多点执医的推行，要以完善的制度设计为前提。保险机构与医疗机构间、医师与被服务医疗机构间、医师与保险机构间都要签订合同，强调注重医疗质量、安全责任和诊疗成本效益，明确各自的权利义务关系，使保险三方契约关系更加完善。在自贸区开辟第二执业区，可以促进区内基层医院开展新技术、新项目，提高其医疗设备和其他医疗资源的使用效率，扩大区内医院影响力，提高业务收入，同时也扩大了商业保险公司对医生和医疗机构的备选范围。区内医师资源的丰富、与保险公司契约关系的完善将有利于健康险产业的长期发展。