肝源性糖尿病的临床研究

王拱辰 王贵云

1.大连第六人民医院肝病10科，辽宁大连 116113；2.遵义医学院，贵州遵义 534100

肝源性糖尿病的临床研究

王拱辰1王贵云2

1.大连第六人民医院肝病10科，辽宁大连 116113；2.遵义医学院，贵州遵义 534100

目的 探讨研究观察肝源性糖尿病的临床特征、治疗及预后。方法该文对自2000年4月—2014年7月住院的88例肝源性糖尿病诊断、治疗、预后进行总结分析。结果82例病人经抗病毒、保肝、对症、营养支持及生活方式管理等；血糖控制理想，死亡6例没有一例因糖尿病而发症死亡。结论肝源性糖尿病以高血糖和葡萄糖耐量减低为特征，经过治疗原发肝病及积极控制血糖可以有效缓解病情。

肝源性糖尿病；诊断；治疗

临床表明肝源性糖尿病多表现在高血糖以及葡萄糖耐量下降为特征，属于慢性肝实质损害的糖尿病类型，80%的慢性肝病患者会出现糖耐异常现象，而其中的20%-30%会直接发展成糖尿病患者，但肝源性糖尿病临床表现及治疗均不同于原发性糖尿病。为研究观察肝源性糖尿病的临床特征、治疗及预后。现将该院2000年4月—2014年7月收治的88例肝源性糖尿病的临床分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取该住院慢性肝炎及肝硬化患者214例，其中男156例，女58例，年龄38～74岁，平均54.3岁。慢性肝炎患者36例，肝炎后肝硬化患者178例，其中88例出现肝源性糖尿病。慢性肝炎、肝炎后肝硬化诊断标准及分型按2000年全国传染病与寄生虫会议（西安）修订的标准。肝源性糖尿病诊断标准：①糖尿病发生之前有明确的肝病史或与肝病同时发生；②无糖尿病既往史和家族史，糖尿病症状轻或无；③有明确肝功能损害的临床表现，血生化检查和影像学检查的证据；④符合美国糖尿病协会的糖尿病诊断标准；⑤胰岛素释放试验显示，空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，血清C肽释放试验一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值明显减少；⑥血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变相关；⑦排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病及原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病。

1.2 实验室检查与辅助检查

患者入院后常规检查空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白，分为轻、中、重度血糖升高。轻度：空腹血糖7.8～11.1 mmol/L；中度：11.1～13.9mmol/L；重度：＞13.9mmol/L。同时检测肝功能、无机离子、肾功、血脂、凝血常规、肝炎病毒免疫系列、乙肝丙肝病毒负荷，均行ECG、内窥镜B超及CT、MRI等辅助检查。

1.3 治疗及预后

88例肝源性糖尿病中36例具有典型糖尿病的多饮、多食及多尿症状，其余以慢性肝病症状及体征为主：乏力、食欲不振、腹胀、腹水、肝掌等。均无糖尿病神经及血管慢性并发症，血糖轻度升高12例，中度升高45例、重度升高31例。67例患者因血糖持续升高,静脉或皮下使用胰岛素治疗，其中12例每日胰岛素用量在60U以上。死亡6例没有一例因糖尿病严重并发症死亡，死因为肝肾综合征、肝性脑病、上消化道大量出血82例病人经抗病毒、保肝、对症、营养支持及生活方式管理等；血糖控制理想，67例加用胰岛素后血糖控制满意，控制不良继续应用胰岛素治疗。

2 讨论

肝脏起着维持血糖稳定以及重要的代谢器官。肝源性糖尿病为继发于慢性肝病的糖尿病，与1型糖尿病不同，肝源性糖尿病以空腹和葡萄糖负荷后血中胰岛素值明显升高，胰岛素敏感性低下为特征，有研究表明肝源性糖尿病与门脉高压及食道胃底静脉曲张破裂出血相关。肝源性糖尿病的发病机制尚不完全清楚，主要机制是胰岛素抵抗，部分空腹血糖正常患者也存在胰岛素抵抗[1]。引起胰岛素抵抗的原因主要有：慢性肝损害引起门、体分流和肝窦毛细血管化及有效的肝细胞数目减少，引起肝细胞的胰岛素受体减少以及肝脏等器官的靶细胞受体与胰岛素亲和力下降，使胰岛素的生理效应降低[2]，而且部分慢性肝病患者有胰岛素抗体产生，共同引起胰岛素抵抗。胰岛素分泌与代谢异常对肝源性糖尿病发展起了重要作用。同时肝源性糖尿病患者也有葡萄糖抵抗及升糖激素的增多，葡萄糖抵抗主要是外周组织在葡萄糖依赖的葡萄糖利用中存在缺陷。肝源性糖尿病治疗复杂，由于肝病患者的治疗一般需要足够的热量，而补充的糖分较多更易加重肝源性糖尿病病情，故宜少食含糖分较多的食物，同时可予以补充支链氨基酸及微量元素。

乙型肝炎病毒对肝病患者可直接引起胰岛素抵抗，故对乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病还要进行抗病毒治疗。原则上应慎用口服降糖药摇因为磺脲类药物可致肝损伤，双胍类药物易引起乳酸酸中毒，其中一些对肝功能影响小的磺脲类药物，轻症患者可酌情使用。α-糖苷酶抑制剂由于可以增加肠道蠕动，利于分解糖类的细菌繁殖，抑制分解蛋白质的细菌增殖，使肠道产氨减少，可能适用于轻度肝性脑病且以餐后血糖升高为主肝病患者。原则上应尽早使用人胰岛素，宜选用短效胰岛素或速效胰岛素类似物以控制餐后血糖，在胰岛素使用中需密切监测血糖变化以调整胰岛素剂量，有些患者会因为肝糖储备不足，造成低血糖现象，特别注意的就是夜晚，建议这些患者应在睡前适当加餐，以保会发生低血糖现象。

总之，肝源性糖尿病必须治疗原有的肝病，改善肝功能，促进肝脏对胰岛素和葡萄糖自身稳定调节作用的恢复，早期诊断，尽早采用抗病毒以及胰岛素等有效手段控制血糖，确保患者的生活质量及生存率。

[1]Goswami A，Bhargava N，Dadhich S，et a1.Insulin resistance in euglycemic cirrhosis[J].Ann Gastroenterol，2014，27(3):237-243.

[2]Kawaguchi T，Taniguchi E，Itou M，et a1.Insulin resistance and chronic liver disease[J].World J Hepatol，2011，3(5):99-107.

R587.1

A

1672-4062（2014）09（b）－0033-01

2014-06-15）

王拱辰（1968.9-），男，辽宁大连人，主任医师、医学博士，从事传染病临床、科研教学工作23年，现为大连市人第六人民医院肝病科科主任。