老年脑卒中相关性肺炎的危险因素及护理

刘玉兰

（天津市干部疗养院，天津300191）

老年脑卒中相关性肺炎的危险因素及护理

刘玉兰

（天津市干部疗养院，天津300191）

卒中相关性肺炎；危险因素；护理

脑卒中是神经系统疾病，具有高发病率、高致残率、高复发率和高致死率的特点。多数存活者留有半身不遂，言语不利等重度残疾。卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的脑卒中患者罹患感染性肺实质性炎症，是威胁患者生命安全的严重并发症之一。对急性脑卒中患者应尽早采取有效措施，预防SAP的发生。现就SAP的危险因素及护理现状综述如下。

1 危险因素

1.1 意识障碍意识障碍使吞咽反射，咳嗽反射减弱或消失，使肺处于易感状态。Glasgow昏迷评分小于9分的脑卒中患者较无意识障碍者更容易发生肺部感染[1]。意识障碍患者通常存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟，易出现胃食管反流，当患者颅内压增高发生呕吐时更增加了误吸的风险。

1.2 吞咽障碍吞咽障碍是最常见也是致死的重要危险因素。脑卒中患者急性期吞咽障碍发生率高达29%～60.4%[2]。主要原因为脑卒中后双侧皮质脑干损害，导致假性球麻痹引起吞咽困难，饮水呛咳造成误吸。脑卒中患者多因吞咽障碍给予鼻饲，长期留置胃管，由于食管环状括约肌功能损伤，咽和声门内收反射敏感性降低，容易引起吸入性肺炎[3]。

1.3 营养不良老年人胃肠功能减弱，营养物质吸收障碍，加之脑卒中的发生，机体在应激状态下能量消耗增多，处于负氮平衡状态，并且卒中患者常因意识障碍，吞咽障碍等神经功能受损，营养状态进一步恶化。营养不良患者发生SAP是营养正常患者的12.144倍[4]。但是，卒中患者发生营养不良仍然是一个普遍但未被广泛认识的问题[5]。

1.4 年龄老化65岁以上的老年人SAP的发生率升高，年龄每增加1岁，SAP增加1.113倍[6]。这是由于老年人喉腔黏膜萎缩，咽反射敏感性降低，气管支气管纤毛功能降低，导致排痰功能下降,容易使细菌进入下呼吸道。

1.5 长期卧床急性脑卒中患者卧床1周以上的肺感染发生率比卧床1周以内的发生率高2.5倍[7]。长期卧床患者导致肺淤血，降低颅内压的脱水剂使呼吸道分泌物粘稠，沉积于气管和肺部。

2 护理

2.1 咽部的护理SAP的致病菌最初来源于口咽部。做好咽拭子细菌培养或口腔PH测试。根据PH值选用不同的口腔护理液。口腔护理液的温度应为38～40℃。口腔护理4次/天[8]，口腔内的病原菌常在夜间不知不觉地随唾液，痰液，食物残渣吸入到气管，引起隐匿性吸入性肺炎。应做好患者夜间睡前的口腔护理。通过口腔护理的刺激，改善吞咽反射。

2.2 误吸的护理

2.2.1 吞咽功能的早期评估急性脑卒中后进行吞咽功能的早期评估，筛查，康复有助于降低肺炎的发生[9]。筛选试验：任意程度的意识水平下降，饮水之后声音变化，自主咳嗽减弱，饮一定量的水时发生咳嗽，限时饮水试验有阳性表现，存在一种异常即认为有吞咽障碍的存在。

2.2.2 指导进食能经口进食者采取坐位或半坐位，颈部微向前屈，这样容易引起吞咽反射，减少食物反流及误吸[10]。食物的选择以糊状食物为主，如蛋羹和菜泥。从健侧喂食，将食物放在舌根后让患者吞咽，以利于食物完全通过咽部。

2.2.3 掌握正确的鼻饲方法不能经口进食者或有高度的误吸风险者应给予鼻饲。为避免反流应延长插入胃管的长度10 cm，适当抬高床头30～45°，可以降低误吸的发生[11]。每次鼻饲200～300mL，营养液的温度为40℃，每天6～8次，15～20m in鼻饲完毕，鼻饲后保持半卧位30～60m in。定期监测胃内溶物残留量。

2.2.4 防误咽训练患者身体状况允许应尽早进行防误咽训练。咀嚼训练：做空嚼动作。唇，舌，颊部肌肉训练：指导患者张口，将舌前升，舔上下唇，左右口角，然后让舌尖按顺时针，逆时针方向运动。呼吸与咳嗽训练：深吸气-憋气-呼气-用力咳嗽。鼓腮，吮吸，空吞运动，锻炼舌根[12]。摄食训练：一般取躯干上抬，头部前屈，偏瘫侧肩部垫一小枕，护理人员位于患者健侧，给予患者易于吞咽的食物，食物的形态选用密度均匀，具有粘性的米糊等，开始每次摄入量1～4m L，随着吞咽功能的改善，酌情增加到50～100m L。每次进食后让患者做数次空吞咽动作，使食物完全咽下。

2.3 呼吸道的护理

2.3.1 湿化吸痰呼吸道应充分湿化。湿化温度为32～36℃，可用NS加溴乙胺进行雾化吸入，雾化吸入时让患者深吸气，以便药物微粒充满肺部，呼气时用鼻缓慢呼出。雾化吸入作为广泛用于临床的气道局部治疗方法，被认为具有作用迅速，到达部位直接，疗效确切等优点[13]。对意识不清，痰量较多且不宜体位引流者用负压吸引。吸痰时可给与氧气吸入以减少缺氧症状。

2.3.2 痰标本采集痰标本采集前应摘去牙托，清洁口腔。无痰者可用3%～5%的氯化钠雾化5min，导痰后1 h进行实验室处理。以鉴定正确致菌数。

2.4 优化病房环境，减少侵入性操作保持病房的整洁，安静，舒适，安全。保持室内空气新鲜。严格遵守各项技术操作及严格遵守消毒隔离制度和医疗用品管理制度。注意手卫生，有效洗手。手卫生是预防和控制肺感染，保障患者和医务人员安全最重要，最简单，最有效，最经济的措施[14]，防止交叉感染。

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2.5 营养支持早期对脑卒中患者进行合理营养，主要是肠内营养。脑卒中急性期过后，营养不良者应给予高热量，高蛋白质，多种维生素，易消化的饮食。对于不能进食者需静脉给予白蛋白，脂肪乳，氨基酸，防止电解质紊乱，补足液体维护胃肠道功能。餐前给予胃黏膜保护剂及胃动力药，促进肠蠕动及胃排空饲，保持大便通畅。

2.6 合理用药早期准确的病原学诊断是改善日后降低费用的关键。在执行医嘱使用药物过程中注意给药时间和间隔时间，使其即可维持有效浓度又不引起蓄积中毒[15]。减少使用H 2受体拮抗剂和抑酸剂以减少胃内细菌定植来降低吸入性肺炎。早期可选用速尿，减少静脉回流，改善肺水肿。

3 小结

SAP严重威胁患者的生命，给家庭和社会带来了巨大的压力和负担。吞咽困难是SAP最常见也是致死的重要危险因素。年龄老化是SAP的独立预测因素，喂养不当导致营养不良，免疫力下降，长期卧床使呼吸道分泌物不能及时排出，侵入性的检查和治疗是吸入性肺炎的高危因素。积极采取科学有效的护理措施，尽早处理吞咽障碍，防止误吸，做好吞咽障碍的评估和相应的功能训练，加强营养支持，保持口腔卫生，有效排痰，对降低SAP的发生，提高脑卒中患者的治疗效果，具有十分重要的意义。

〔1〕张淑琴，杨惠平.脑卒中患者医院肺感染危险因素分析[J].中国感染控制杂志,2007，11（6）：393-394.

〔2〕陈绪才，贾本初，夏兆新，等.脑卒中合并假性球麻痹致吞咽困难的内关穴封闭治疗[J].世界临床药物，2007,28（2）：114-115.

〔3〕王敏，王捷，孙辉，等.临床应重视与吞咽功能障碍相关的老年吸入性肺炎[J].临床误诊误治,2009,22（11）：42-44.

〔4〕韩杰，张静.老年脑卒中相关性肺炎与营养不良的临床关系研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2010，12(11)：1011-1013.

〔6〕Sui R,zhang L.Risk factor of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J].Neurol Res,2011,33（5）：508-513.

〔7〕朱剑刚.急性脑卒中合并分别感染70例分析[J].临床肺科杂志,2009,14（11）：1519.

〔8〕马洁，王莹，曹文媚.持续声门下吸引临床应用的观察与护理[J].天津护理，2012,20（1）：7.

〔9〕龚连喜，曹宁，高学民，等.不同口腔护理措施预防晕迷患者发生吸入性肺炎的效果比较[J].河北医药，2009,31（15）：2024.

〔10〕王线妮，林宏，齐海泥,等.电刺激对脑卒中吞咽障碍康复的效果[J].中国康复理论与实践,2008,3（14）：222.

〔11〕奚英.鼻饲患者相关性肺炎的预防及护理[J].天津护理，2012,20（1）：52-53.

〔12〕浦银霞，郑音，陈亚华.老年吞咽障碍患者死亡相关因素分析及预见性护理干预[J].海军总医院学报,2009,22（4）：243.

〔13〕李燕，李慧霞，刘钺,等.沐舒坦雾化的湿化性质对食管癌患者术后排痰的影响[J].天津护理，2009,17（1）：3.

〔14〕王羽，张宗文，周军，等.医院感染管理办法释义及适用指南[M].北京：中国法制出版社，2006：43-47.

〔15〕储华英.98例医院获得性肺炎的临床分析及护理[J].中国民族民间医药，2010,19（24）：125.

（2013-04-23收稿，2013-08-12修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.057

1006-9143（2104）05-0467-02

刘玉兰（1962-），女，主管护师，本科