动脉瘤开颅夹闭术治疗蛛网膜下腔出血的护理

郑 璐 徐旭东

（天津市环湖医院，天津300060）

动脉瘤开颅夹闭术治疗蛛网膜下腔出血的护理

郑 璐 徐旭东

（天津市环湖医院，天津300060）

蛛网膜下腔出血；动脉瘤夹闭；护理

颅内动脉瘤是由于脑动脉局部血管异常改变引起的脑血管瘤样突起，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，在情绪突然激动，血压升高后颅内动脉瘤极易破裂。其中约90%的患者以蛛网膜下腔出血发病[1]，如不能得到及时治疗，病死率和致残率极高。我科于2012年11月至2013年3月急诊收治的11例以蛛网膜下腔出血为首发症状的动脉瘤患者,经开颅夹闭手术治疗、精心护理，取得良好效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组11例患者中男2例，女9例，年龄49～62岁。分别于如厕和晨练时发病，主诉头痛、恶心、呕吐。其中8例患者伴有颈强直表现。Hunt-Hess分级:3例为Ⅰ级，6例为Ⅱ级，2例为Ⅲ级。CT检查提示均存在蛛网膜下腔出血，全脑血管造影：10例患者为单发动脉瘤，1例为多发动脉瘤，均在全麻下行开颅夹闭术。术中发现4例为前交通动脉瘤，3例为后交通动脉瘤，3例为大脑中动脉动脉瘤，1例为大脑中与右后交通动脉瘤，手术顺利。

1.2 手术方法气管插管全麻满意后取仰卧位，标记切开位置，常规消毒后切开头皮，筋膜间分离翻开皮瓣，气钻钻颅，铣刀切开颅骨，硬膜周边悬吊，显微镜下分离载瘤动脉，临时阻断载瘤动脉近端，分离动脉瘤，用钛动脉瘤夹夹闭动脉瘤，探查见动脉瘤夹闭完全，其他动脉通畅良好。术区充分止血，反复冲洗，用人工硬膜修补缝合硬脑膜，放置硬脑膜外引流，骨瓣复位，钛连接片固定，缝合肌层、帽状腱膜及头皮。术毕，待患者清醒后返回ICU继续接受治疗。

2 护理

2.1 严密监测生命体征动脉瘤开颅夹闭术后生命体征对患者颅内情况影响较大，血压的平稳控制能够保证载瘤动脉的平稳灌注，可在一定程度上防止患者再次发生颅内出血或者脑栓塞的发生，而血压本身的变化又会影响其他生命体征的改变，加剧颅内情况的恶化。护理过程中严密监测患者呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度并记录，每15 m in观察1次瞳孔、血压，给予患者2～3 L/min氧气吸入，床头抬高15～20度以利于呼吸和下肢静脉回流[2]。此外，瞳孔大小反应患者病情变化，如出血、梗死等，术后给予严密观察以评估患者状态。本组10例患者既往5～20年高血压病史，术后遵医嘱给予硝酸甘油、地尔硫卓静脉滴注，血压维持在(120～140)/(70～85)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之间，保证了动脉瘤夹闭术后颅内血流的平稳灌注，经精心护理本组患者血压控制良好，无过度灌注发生。

2.2 术后脑血管痉挛的护理脑血管痉挛（CVS）是蛛网膜下腔出血后最常见并发症，原因多为动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后血液中氧合血红蛋白、5-羟色胺（5-HT）和组织胺等对血管壁的刺激所致[3],是蛛网膜下腔出血高致残率和病死率的主要原因,同时精神紧张亦可诱发脑血管痉挛。本组患者术后常规给予脑血管痉挛保护剂尼莫地平5mL/h静脉泵滴入，尼莫地平作为钙离子通道阻滞剂被临床公认为是防治脑血管痉挛的有效药物，使用时密切观察患者血压变化，注意倾听患者主诉，帮助患者减轻焦虑、紧张情绪，发现血压下降等不良反应时减慢滴速或停用并通知医生，选择与尼莫地平机制相同的法舒地尔代替治疗。本组11例患者未出现尼莫地平不良反应，10例主诉头痛等脑血管痉挛症状，对降压、抗血管痉挛、营养神经等对症治疗后好转。

2.3 伤口引流管的护理本组患者术中均放置硬膜外引流管以达到为充分引流血性渗液和降低颅内压的目的。观察引流管液面是否有波动以确定引流管是否通畅，同时记录引流液的量、颜色和性质。发现鲜红色血液提示可能发生颅内新出血灶，及时报告医生，给以准确处理。本组患者术后引流液量约200～450mL，置管时间为24～48 h。无脱管、堵管等情况发生。为防止发生逆行性感染，所有患者术后均给予无菌治疗巾垫敷枕头，每日定时更换2次，发生污染随时更换；同时告知患者勿触摸引流管。保持病室环境干净、整洁，减少人员走动，降低ICU室内灰尘颗粒密度，减少外源性感染几率。

2.4 生活护理注意保护身体受力点，防止发生压疮。做好“七勤”护理，在给患者翻身时注意头部伤口的保护，避免创面直接与枕头接触，减少创面压力。告知家属给患者进食清淡、易消化、富含蛋白、纤维等营养食物。保证术后恢复过程中机体对蛋白质的需求和防止便秘发生。本组患者2例出现排便困难，给予开塞露塞肛，效果良好。

3 讨论

颅内动脉瘤多以蛛网膜下腔出血为首发症状，可导致死亡，病情进展快，病死率高。发病后给予正确的治疗是保证患者预后的重要步骤，目前动脉瘤的治疗方法包括弹簧圈栓塞和开颅夹闭术，本组患者由于动脉瘤位置不宜栓塞而采用开颅夹闭术，术后对患者血压进行管理、注意脑血管痉挛等并发症的护理、做好引流管的护理和健康教育是保证患者预后的重要方法，有效提高了治疗效果。

〔1〕黎海霞，颅内动脉瘤关闭术围手术期的护理[J].天津护理，2011,19（3）：148-149.

〔2〕周玥,徐旭东.一例经右额颞眶颧入路颅眶沟通脑膜瘤切除术护理[J].天津护理，2013,21(2):163.

〔3〕吴彤,吴敬湘,苏香丽.尼莫地平注射液防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察[J].中国医药指南,2010,8(32):50-51.

（2013-05-22收稿，2014-02-28修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.026

1006-9143（2104）05-0425-01

郑璐（1974-），女，主管护师，本科