3例体外氧合膜肺支持患者院间转运的护理

王鑫洁（天津市第三中心医院，天津300170）

3例体外氧合膜肺支持患者院间转运的护理

王鑫洁
（天津市第三中心医院，天津300170）

总结3例体外氧合膜肺支持患者院间转运的护理。主要环节是明确团队成员职责，评估转运前患者的整体状况，做好转运过程中观察患者的血压及并发症。

体外膜肺氧合；转运；护理

体外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)作为一种有效的心肺支持治疗手段，在各种严重的呼吸功能衰竭和心脏功能衰竭中具有重要作用[1]。ECMO适用于心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭、急性严重呼吸功能衰竭、各种严重威胁呼吸循环功能的疾患，但是其操作复杂、管理繁琐、治疗相对昂贵，目前国内未普及开展。关于ECMO支持下患者院间转运技术国外开展比较成熟，国内文献报道较少[2]。我院自2012年11月至2013年11月对3例患者实施ECMO支持下院间转运，取得了较为满意的效果。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

病例1：男，70岁，诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征。入当地医院后行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸：模式为BIPAP,高压30 cmH2O,呼气末正压(PEEP)10 H2O,吸入氧浓度(Fi02)0.70～1.0。通气效果不佳，动脉血氧饱和度(Sa02)0.8。我院ECMO团队去会诊并即刻行V—V（右颈内静脉，右股静脉）ECMO模式，在其支持下实施转运至我院治疗。

病例2：女，40岁，诊断：泌尿系感染、感染性休克、呼吸衰竭。患者循环不能维持，去甲肾上腺素4.5mg∕min.kg iv泵入。由我院ECMO团队行股静脉一股动脉(V—A)ECMO治疗后转入。

病例3：男，23岁，诊断：吸入性肺炎、感染性休克、咯血。严重的低氧血症，Fi02:1.0,动脉血氧分压(Pa02)43mmHg（1mmHg= 0.133 kPa）。应当地医院请求，我院ECMO团队前往植入V—V（右颈内静脉，右股静脉）ECMO，并转入我院进一步治疗。

3例患者均安全到达本院。病例1及病例2均为本市内院间转运，转运时间（由当地医院到达本院时间）分别为1小时和1.5小时。例3为异地长途转运，转运时间为5小时。

2 ECMO的应用方法

ECMO管路预充使用人工代血浆预充排气，预充液中加10mg/L肝素，股静脉及股动脉手术切开后直视下插管,颈内静脉在超声引导下插管。选择V-V或V-A转流模式，转流途径为：股静脉一离心泵-氧合器-颈内静脉或股动脉。ECM 0转流血流量3～5 L／min，氧流量3～5 L/min。间断小剂量应用肝素，维持ACT值在160 s左右,根据血气分析结果调整血流量和氧流量。

管路预充前检查外包装是否完好无损，消毒是否过期。医师连接管道后注意检查泵管、管道是否完好，注意各接口是否牢靠，位置放置适当，防止打折及扭曲。成功植入后，应用血管钳妥善固定管，防止管路移位及脱出。

3 护理

3.1 转运团队成员组成及转运工具团队成员组成：ICU医师2名（其中一名为高级职称医师），体外循环师1名，心外科医师1名，护士（有ECMO护理经验，工作3年以上）2名。转运团队由一名ICU高级职称医师担当指挥协调员，对于团队统一指挥协调，确定转运最佳时间及路线。转运前团队各成员检查自己负责设备及物品是否齐全，并携带患者的记录单，影像资料。转运过程中护士负责管路固定及病情观察，体外循环师负责ECMO运转情况，ICU医师观察及处理呼吸机支持及报警。转运到达本院后重新检查所有管路及机器情况。转运工具包括：救护车1台，ECMO套包及电源、电路，呼吸机，抢救药品，氧气瓶2个，心电监护等。

3.2 转运前患者的评估及准备患者转运的目的是为了寻求更好的诊治措施，以期望更好的预后。评估转运风险是重症患者安全转运的基础，血流动力学不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合是患者转运的相对禁忌征。转运护士熟悉患者的诊治过程，评估患者的整体状况，为转运做准备（清理呼吸道，检查呼吸机、输液泵、微量泵、ECMO以及输液管路等的情况）。病例2患者在植入ECMO管路后出现血流动力学不稳定，患者收缩血压≤90mmHg，心率150次/分，ECMO管路抖动、血流量下降，出现压力报警。立即给予5%人血白蛋白快速静脉点滴，同时给予去甲肾上腺素静脉泵入，待患者生命体征稳定后转运。转运前通知本院病区准备床单位及物品接受患者。

患者病情危重，在转运过程中要通过担架由病房转至救护车，到达我院后又经救护车转入病区的过程，而患者植入管路较多（输液管路及多个泵药管路，ECMO管路，动脉管路，胃管等）容易发生意外脱管。为了保证管路的安全，更换床单位及担架动作小心轻稳，2个护士分工协作，分别固定下肢（ECMO,动脉管路）及颈部管路（气管插管，ECMO，输液管路），防止意外脱管的发生。

3.3 转运过程中观察与护理

3.3.1 动态观察及处理为防止转运过程中患者躁动和车辆颠簸导致管路移位或脱出，遵医嘱给予芬太尼和咪唑安定5 mg/h静脉泵入持续镇静治疗，双上肢及置管侧下肢进行保护性约束。转运过程中护士分工协作，一人密切监测患者呼吸、心率、血氧饱和度及有创血压情况。血流动力学稳定是患者能够安全转运，保证ECMO正常运转的前提条件，在转运过程关注血管活性药物泵入情况，防止因静脉通路打折或断开造成循环波动，动态调节去甲肾上腺素泵入剂量，在运输过程中收缩压维持在90～110mmHg。观察患者人工气道与呼吸机的连接情况，动态观察动、静脉置管的位置有无移位，如果氧合器出现明显颜色变化、管道内有凝血块、空气或导管抖动等异常情况，及时通知医师。3例患者在转运过程平稳，未出现上述情况。

3.3.2 并发症的观察与护理

3.3.2.1 使用全身肝素化的方法避免血液的凝固，因此出血是ECMO最为多见的并发症，脑出血最为严重[3]，手术创面及插管处是易发生出血的部位。在转运过程中由于无法监测患者的凝血功能，观察患者出血的措施：①密切观察手术创口、插管处有无渗血情况，置管周围皮肤的颜色及张力判断有无皮下出血。妥善固定置管，防止插管的轻微移位引发出血；②挤压一次性负压球观察胃液有无咖啡色及血性胃液引出；③观察双侧瞳孔是否等大，对光反射是否变化，应用格拉斯哥昏迷评分动态评估患者的意识；④严密监测患者的生命体征，密切观察血流动力学的变化，判断有无内脏出血的可能。病例1在转运中出现穿刺点渗血，经给予局部沙袋加压止血，效果理想。

3.3.2.2 插管远端肢体缺血是ECMO动脉插管的常见并发症，与血管插管位置、插管内径、插管技术选择和血管插管定位监测有关[4]。而本组患者均在紧急情况下进行血管插管，需要格外注意。在转运过程中比较双下肢皮温，评估足背动脉搏动减弱或者消失，皮肤是否出现淡紫色花斑，甲床苍白或紫绀，以及有无下肢肿胀情况发生。病例2患者在运输过程中观察到置管肢体皮温稍低，可见暗紫色瘀斑，考虑静脉回流障碍，入院后立即给予处理。

3.4 交接到达后向值班护士交接患者的一般情况（诊断，饮食，治疗经过，各种管路植入情况等），ECMO模式及参数，液体及血管活性药物的浓度及用量，转运过程中的特殊情况，双方签字。

4 小结

体外氧合膜肺支持患者院间转运是一个专业化，需要多学科人配合的复杂过程。患者转运前的评估，在转运过程严密监测患者的心电及血压，ECMO系统的参数及并发症的观察与处理，转运后的交接，是ECMO院间转运的护理重点，对于护理人员是机遇也是挑战。

〔1〕胡金晓，龙摇村，黑飞龙.体外膜肺氧合支持肢体并发症10例分析[J].中国体外循环杂志,2011，9(1)：6-8.

〔2〕何洹，屠伟峰.体外膜肺氧合在1例潜在心死亡供者院间转运中的应用[J].实用器官移植电子杂志,2013,1(3)：162-164.

〔3〕IsgròS,Patroniti N,Bombino M.Extracorporeal membrane oxygenation for interhospital transfer of severe acute respiratory distress syndromepatients: 5-year experience[J].Int JArtif Organs,2011,34(11):1052-60.

〔4〕郭震，李欣，徐凌峰.体外膜肺氧合血管插管相关并发症及预防[J].中华外科杂志，2013，51(90):804-807.

（2014-01-02收稿，2014-05-12修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.022

1006-9143（2104）05-0419-02

王鑫洁（1985-），女，护师，本科