2例扩张型心肌病合并急性心肌梗死的护理

赵园媛

（天津市第一中心医院，天津300192）

2例扩张型心肌病合并急性心肌梗死的护理

赵园媛

（天津市第一中心医院，天津300192）

扩张型心肌病；急性心肌梗死；护理

世界卫生组织/国际心脏病学联合学会（WHO/ISFC）将心肌病分为：扩张型心肌病（DCM）；肥厚型心肌病（HCM）；限制型心肌病（RCM）[1]。其中扩张型心肌病是心肌病的最常见类型，常伴有心力衰竭和心律失常。急性心肌梗死（AMI）是一种发病急、病死率高的常见心血管疾病,是冠心病的最严重类型[2]。在扩张型心肌病的基础上发生急性心肌梗死较少见，病情凶险，预后差。我科2012年7月至2013年1月收治2例确诊为扩张型心肌病并发急性心肌梗死患者，先将护理体会总结如下。

1 临床资料

病例1：患者男，64岁。主因突发上腹部压迫性疼痛伴大汗2 h，持续不缓解于2012年7月10日收入院。既往4年前于外院诊断为扩张型心肌病、心律失常、房颤。吸烟史40年，每日10～20支，少量饮酒。入院查体血压120/70mm Hg（1mmHg= 0.133 kPa），脉搏110次/分，双下肺闻及湿啰音，心界向左下扩大，心音强弱不等，律不齐，心率130次/分，心尖区闻及收缩期杂音Ⅲ/6级。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。心电图示房颤，室早，Ⅰ、aVL及V3～V9导联ST段抬高0.2～1.0 mV，与T波形成单向曲线。监测肌酸激酶（CK峰值6 099 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞300μg/L，诊断为心肌梗死。结合既往扩张型心肌病史，故考虑扩张型心肌病合并急性前壁、高侧壁心肌梗死。入院后给予爱通立溶栓，低分子肝素（克赛6000 IU皮下注射q12 h）抗凝以及硝酸酯扩冠等治疗。患者出现室性心动过速和急性左心衰，给予胺碘酮抗心律失常、利尿、减轻心脏负荷改善心功能等治疗。患者一度出现室颤，神志不清，立即配合医生行200J非同步直流电除颤,重复2次,转复窦性心律,呼之患者姓名,神志恢复。入院后2周病情渐稳定，于2012年7月25日行冠脉造影检查示左主干无明显狭窄，前降支近段狭窄50%，远段狭窄30%，回旋支近段狭窄30%。右冠脉近中段狭窄30%，未置入支架治疗。出院后继续给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善左室重构等治疗。患者于出院后12个月再次因心力衰竭入院，经利尿强心等治疗后好转出院。

病例2：患者男，76岁。主因持续心前区疼痛4 h，含服硝酸甘油不缓解，于2013年1月14日收入院。既往高血压史20余年，糖尿病史6年。分别于2009年6月和2012年8月因心衰住院治疗，诊断为扩张型心肌病。入院查体示血压180/70mm Hg，双肺未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心音强弱不等，律不齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软。心电图示房颤，Ⅰ、aVL及V4～V6导联ST段下移0.1mV。入院时化验心肌酶CK 184.2 IU/L，CK-MB 22.7μg/L，肌钙蛋白I（TNI）1.14μg/L，入院后20 h CK 333.5 IU/L，CK-MB49.1μg/L，TNI 8.4μg/L，诊断为急性非ST段抬高心肌梗死。入院后给予低分子肝素（法安明5 000 U皮下注射）抗凝，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，他汀调脂稳定斑块等治疗。2013年1月21日复查冠脉造影示前降支近段狭窄30%，中段狭窄50%，回旋支无明显狭窄。右冠脉中段狭窄40%，远段狭窄30%。病情好转后出院。出院后6个月内患者2次因急性左心衰住院，给予控制心室率、减轻心脏负荷及抗重构等治疗后病情稳定。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 休息绝对卧床休息,限制探视，减少干扰，安慰患者，稳定患者情绪。告诉患者这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。

2.1.2 吸氧2～4 L/min，严重时面罩给氧。一般先给3～4 L/min，病情平稳后，给予低流量持续吸氧1～2 L/min。向患者讲解吸氧重要性，可提高动脉血氧分压，改善心肌氧合，有助于梗死周围缺血性心肌的氧供，从而减轻心肌缺氧性，同时减少心衰的发生。

2.1.3 心理护理2例患者病程均较长、反复发作心衰、反复住院，因此患者均产生紧张、焦虑、恐惧等表现。给予相应的心理疏导，向患者讲解所患疾病基本知识，以及减少复发心衰的预防措施。用热情和蔼的态度建立和谐信任的护患关系。指导患者放松技巧的训练，使其解除思想顾虑和精神紧张。

2.1.4 监测严密观察患者生命体征变化、咳嗽、咳痰情况。24 h心电监护，严密观察有无心律失常的发生。遵医嘱用药，用药过程中密切观察患者的面色、心率、心律、血压、尿量、神志以及自觉症状等变化。2例患者生命体征平稳。

2.2 心衰的护理心衰是扩张型心肌病最常见的并发症，病例2患者发生急性心肌梗死前曾有过二次心衰入院治疗。护士应细致地观察患者的病情变化，去除导致心力衰竭发作的诱因。①取半坐卧位或床头稍抬高位，使肺扩张较大，氧合作用增加，同时减少静脉回流。②给低流量持续吸氧2～4 L/分，保持鼻导管通畅；同时监测血氧饱和度，根据缺氧情况调整氧流量。发生急性左心衰时遵医嘱给予20%～30%酒精湿化吸入。③按医嘱予强心、利尿、扩张血管药物，严格控制输液速度及输液量。④密切观察病情变化，准确记录24小时出入量，注意水电解质平衡。2例患者此次住院均未发生急性左心衰。

2.3 心律失常的护理心律失常是扩张型心肌病合并心肌梗死患者严重症状，也是致死的重要原因。护士需掌握正常心电图，对异常心电图尤其对室速、室颤等恶性心律失常应能立即识别，即刻通知医生，配合医生进行抢救。根据医嘱给予抗心律失常药物，准备好除颤仪，一旦出现室颤、心跳骤停即争分夺秒进行除颤和心肺复苏。密切观察患者的心律、心率、呼吸、血压、神志和患者的自觉症状,并注意观察抗室性心律失常药物的作用和不良反应,需静脉推注的药物尽量使用恒速仪均衡推注,边推注边观察心律变化。

2.4 溶栓及抗凝的护理病例1患者应用爱通立溶栓治疗，其能激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，全身处于高度纤溶状态,各器官系统均有出血倾向甚至危及生命。须密切观察出血情况。如:有无恶心、头痛、意识障碍等脑出血的征兆；有无牙龈出血、呕血、黑便等消化道出血征兆；有无皮肤黏膜及穿刺部位出血等，定期监测凝血功能。皮下注射肝素时指导患者注射完毕后按压10min以上，防止出血，避免按揉及热敷注射部位。2例患者均口服波立维及拜阿司匹林抗血小板药物，教会患者自我观察和预防出血的方法。本组两例患者在溶栓及抗血小板治疗期间未有发生出血。

2.5 穿刺部位的护理本组2例患者行冠脉造影术均由桡动脉穿刺。术后压迫器压迫止血后弹力绷带加压包扎，嘱患者勿压右上肢，穿刺侧的肢体抬高30～40°，并观察患肢动脉搏动良好、肢端皮肤温度正常、皮肤色泽红润以及手指活动自如。嘱患者3天内保持局部干燥、清洁，穿刺侧上肢半年内不能提取15～30 kg的重物，如手部感觉异常，肿胀者及时就医。其中1例患者穿刺部位有少量渗血，立即通知医生给予重新包扎并延长加压包扎的时间，未再次出现渗血。

2.6 出院指导扩张型心肌病合并心肌梗死患者因反复发生心力衰竭致血容量增加,体内水钠潴留,因此要保证低盐饮食，并适当控制水分及食量。好转后，可进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，戒烟酒。适当活动，循序渐进，在活动中如出现呼吸困难，头晕乏力，大汗，疲劳，面色苍白时应立即停止活动，经休息后仍不能缓解应及时就医。保持大便通畅，养成定时排便的习惯，保证1～2天排便1次，避免排便时用力屏气。

3 小结

扩张型心肌病合并急性心肌梗死病情复杂，病死率高，其治疗原则为尽力稳定血流动力学改善心功能基础上结合抗血栓、稳定斑块治疗。护士要具备精湛的技术，争分夺秒配合医生进行抢救，做好基础护理及预防出血等并发症发生，严密监测病情变化及全面的出院指导至关重要。

〔1〕陈玉成，曾智，王伟.心肌病定义及分型标准修订和争议[J].心血管病学进展，2009，30（2）:269-272.

〔2〕张丹花,杨怡静,施旭蓉.急性心肌梗死患者焦虑症状的护理干预[J].天津护理,2013,21(2):95-96.

(2013-10-22收稿，2014-01-02修回)

R542.242

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.021

1006-9143（2104）05-0418-02

赵园媛（1972-），女，主管护师，本科