应用负压封闭引流技术治疗上肢脱套伤患者的观察与护理

张期慧 张经文

（天津市天津医院，天津300211）

应用负压封闭引流技术治疗上肢脱套伤患者的观察与护理

张期慧 张经文

（天津市天津医院，天津300211）

总结68例上肢脱套伤患者应用负压封闭引流技术(VSD)治疗的观察与护理，做好充分的术前准备，术后密切观察患者的生命体征变化及全身情况，保持患肢的功能位，注意观察患肢血运情况，保证患肢的存活，加强对VSD敷料的管理和对引流管的护理，保证患肢脱套伤创面持续有效的负压吸引。

脱套伤；负压封闭引流技术；护理

上肢大面积皮肤脱套伤多因交通事故、机械操作损伤引起，其创面大污染重，合并伤较多，临床上若处理不当，可造成大面积皮肤坏死、感染，二期修复困难，严重影响伤肢的外观和功能恢复，甚至有截肢的可能。传统方法治疗存在着疗程长，坏死组织引流不充分，不利于肉芽组织生长，渗出物将组织与敷料粘连，换药时给患者带来极大的痛苦，即便油纱敷盖效果也不甚良好，且换药频繁，增加创面的感染机会和全身并发症的发生，创面肉芽组织生长速度不均衡，水肿较重均不利于二期植皮。负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage VSD）是利用高负压将引流区的渗出物和坏死组织及时清除，同时利用局部微循环的改善和组织水肿的消退，刺激肉芽组织的生长，加快了组织的修复及愈合[1]。我科自2011年12月至2013年2月共收治68例上肢脱套伤患者，应用VSD治疗均获得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者男56例，女12例，年龄16～58岁。车祸伤8例，机器伤60例。其中手部完全脱套伤3例，前臂撕脱伤21例，手及前臂脱套伤29例，上肢挤压伤15例，58例伴皮肤或软组织缺损，缺损面积在5 cm×10 cm～15 cm×35 cm。均在受伤初期于急症手术室应用VSD治疗。8例患者治疗一次后，创面无分泌物且肉芽新鲜，5～7天后改为普通换药至创面愈合。53例患者分泌物较多，经过1～3次清创更换VSD处理后,其中41例患者二期游离植皮联合应用VSD覆盖,12例二期行腹部带蒂皮瓣。7例行皮肤回植联合VSD治疗。创面愈合良好，未发生术后感染。手术后随访数月，患者未出现感染和肢体功能障碍。

1.2 材料VSD装置的主要组成有:VSD敷料、粘贴薄膜、引流管、三通接头以及负压引流装置。VSD敷料主要为医用泡沫，是一种泡沫型合成材料，成分为聚乙烯醇，外形同海绵，质地柔软富有弹性，有极好的透水性、可塑性及良好的组织相容性。半透性粘贴贴膜，成分为聚氨酯，是一种薄膜型合成敷料，具有阀门功能，允许水蒸气透过但不能透过液态水，其表面有低敏性的防水粘贴剂。

1.3 治疗方法患者在臂丛神经阻滞麻醉下严格清创,合并有骨折者先行骨折复位内固定,合并有神经肌腱损伤者先修复神经肌腱,确认无活动性出血后。置入VSD装置，将VSD敷料修剪成创面大小相同的形状敷贴于创面，边缘间断缝合数针固定。封闭创面，内插多孔硬质硅胶引流管，连接负压，持续负压吸引。手术后5至7天，根据患肢皮肤肉芽生长状况再行清创更换VSD。或改为普通换药。患者创面肉芽生长良好，可行游离植皮或腹部皮瓣，游离植皮处亦可用VSD敷料覆盖，有利于植皮处成活。

2 观察与护理

2.1 生命体征的观察由于患者受伤严重，术前有不同程度的失血加之此类手术时间较长，术后伤口渗血渗液较多，因此术后严密观察生命体征变化。监测生命体征和血氧饱和度变化每小时1次，平稳后再观察24 h。常规鼻导管低流量持续吸氧2 L/min。本组8例患者术后面色苍白、出虚汗，心电监护示心率110～150次/份，血压90～100/50～65 mmHg（1 mmhg= 0.1333KPa），血氧饱和度92%～96%，及时通知主管医生，急查血常规血红蛋白在61～76 g／L，遵医嘱给予补液和输血治疗，患者生命体征回归平稳正常。

2.2 患肢血运的观察患肢采用垫枕抬高，使患肢高于患者心脏水平，利于静脉回流。VSD位于易压迫的部位，如肘部等处，经常更换患者体位，用垫圈、软枕等将其垫高、悬空，防止VSD的引流管被压迫或折叠，而阻断负压。合并骨折的肢体，做好固定并保证体位的舒适。密切观察患肢的末梢血运，监测手指的皮肤温度，颜色，动脉搏动情况，患肢肿胀程度及感觉和运动情况，防止肢体出现血运障碍。本组5例患者在术后3～7天出现与VSD薄膜粘贴处的指间关节皮肤颜色呈紫色，温度稍凉，我们采用在受压皮肤处的VSD薄膜上打洞或去除薄膜的方法，减小或解除局部皮肤所受压力，恢复血液循环，于在2～5天后指间关节皮肤由紫色转为红润。

2.3 保持持续有效的负压吸引确保负压吸引的压力持续恒定在125～450mmHg(16～60 kPa)，压力过小,吸引力不足,不能达到充分引流的目的，而压力过大,则易引起VSD敷料与创面贴附过紧,空隙缩小或无空隙,达不到毛细虹吸作用,影响渗出物引流及肉芽组织的正常生长。三通与引流管连接紧密,引流通畅,防止管道扭曲、压迫、堵塞、滑脱。引流管的位置低于出口位置。24小时持续引流，告知患者翻身时勿牵扯、压迫、折叠引流管。如遇血凝块、引流物堵塞管道时，用20mL注射器进行抽吸管道或关闭负压源。遵医嘱用0.9%氯化钠溶液250mL加庆大霉素8万单位进行缓慢注入，浸泡10～20 min，堵塞的引流管变软后接通电源。如上述处理无效，则需重新更换引流管［2］。观察并记录引流液的性质、颜色、量及气味。每天更换引流瓶,更换前用止血钳夹闭近端引流管保持负压,再将压力表刻度调节至0度,方便取下引流瓶。严格执行无菌操作,预防医源性感染。本组42例患者出现引流管堵塞，经上述处理后引流通畅，保证了持续有效的负压吸引。

2.4 VSD敷料的管理保持VSD外敷料密闭性能完好，透明薄膜与创面周围皮肤严密紧贴,VSD敷料皱缩瘪陷。如瘪陷的VSD敷料恢复原状，听到“嘶嘶”声音，或在冲入生理盐水时漏水，说明有漏气部位，可用生物半透膜敷贴进行修补，方法为将生物半透膜贴在漏气部位手工按紧。本组6例患者在手术后3～5天出现活动患肢时使薄膜破损漏气，经上述处理后保证了负压引流通畅。通过向患者交代注意事项,嘱其不要随意调节负压,翻身活动时避免薄膜破损，6例患者均未再出现过漏气现象。

2.5 皮瓣的观察及处理手部脱套伤的修复除了首要保证皮瓣、植皮成活以外，另一个重要的目的是最大限度地保留患手及患指功能。因此，对手掌部及手指缺损，尽量选用带蒂皮瓣修复，既保证血运可靠，又能使移植皮瓣有较好的感觉及耐磨功能[3]。保持皮瓣血循环良好是手术成功的关键环节之一，通过皮瓣的“窗口”密切观察皮瓣温度、弹性和张力、颜色、毛细血管充盈试验，避免低血容量、精神紧张、寒冷、疼痛、体位等不良因素影响皮瓣血运。术后72 h内每天换药2～3次，以观察皮瓣边缘渗血情况，及时清除皮瓣边缘血痂，防止皮瓣下瘀血，影响皮瓣血运。本组5例于术后2～3天皮瓣肿胀明显，其中3例伴有数个反应性水泡，1例皮瓣边缘出现花斑，立即给予换药，间断拆线减压清除血痂和皮瓣下瘀血，3～7天皮瓣肿胀、花斑消退，皮瓣成活。

2.6 心理护理突如其来的严重创伤给患者带来了巨大的心理恐慌，产生焦虑、绝望情绪。对于大面积脱套伤的难治性加重了患者及其家属的心理负担，担心是否遗留残疾和影响外观，并且对VSD治疗方法心存疑虑。努力为患者营造安静、舒适、和谐的环境，加强与患者的沟通，主动向患者介绍主管医生和责任护士及病室环境，向患者介绍VSD的相关知识，鼓励患者要正确面对疾病，向患者介绍同种病例治愈的经历，树立其战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗和护理。

2.7 健康指导患者创面大,渗液多,创面引流物中含有大量蛋白质,机体消耗较大，故需对患者加强支持治疗,防止发生负氮平衡。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物,多食新鲜的蔬菜和水果，多饮水。忌食辛辣刺激性食物,禁烟,以促进创面的愈合[4]。少量多餐,合理饮食,以增强体质,促进创面内肉芽组织的生长。指导患者从术后第1天开始主动活动掌指关节、腕关节、肩关节,进行握、松拳训练。以促进静脉回流，减轻肿胀。循序渐进,以不感到疲劳为度。患者功能锻炼后,均未发生肢体功能障碍。

3 小结

在应用VSD治疗上肢脱套伤的患者观察与护理过程中，护士对患者进行有效的心理护理、健康宣教、指导功能锻炼；密切观察病情，及时发现问题并处理确保VSD持续有效的负压吸引，以及对皮瓣的观察和处理，是保证患肢皮肤成活的前提，是确保患者康复出院的基础。本组68例患者经过密切观察和精心护理均康复出院。

〔1〕裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：14.

〔2〕康玉萍，杨丽艳，谭立慧.创伤外科封闭式负压引流术45例的护理［J］.中国误诊学杂志，2012，12(12):3092-3093.

〔3〕吴风富,程昌志，何少康，等.腹部皮瓣和植皮联合负压封闭引流修复手部大面积皮肤脱套伤及缺损[J].华西医学，2011，26（8）：1162–1164.

〔4〕王晓飞,洪九菊.负压封闭引流技术加外固定器治疗68例四肢开放性骨折的护理[J].中华护理杂志,2008,43(9):788.

（2013-12-30收稿，2014-05-22修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.014

1006-9143（2104）05-0406-02

张期慧（1986-），女，护师，本科