小儿行为测听(2)

刘莎

随着现代科学技术的发展，婴幼儿听力测试的手段大大增加，但无论测试技术多么成熟完善，小儿行为测听都是听力评估中一种必不可少的手段，所以每位临床医师都必须深刻理解和熟练掌握基本的小儿行为测听方法。有经验的儿童听力学家，都有一整套的特殊测试方法用于日常的临床听力检查，并能为每位小儿制定出有针对性的测试程序；尽管目前有先进的客观听力检测设备，通过电生理检测方法可以获得听敏度反应值，但它不能完全反映小儿的真实听力，且有些客观听力测试缺乏频率特异性，电生理测试的阈值往往高于主观听力测试阈值；主观听力测试时声音经过听觉感受器、周围听神经、中枢神经系统的听觉脑干、听觉皮层和皮层的整合以及传出神经、效应器等过程，是一种心理物理测试方法，因此，小儿行为听力测试在临床听力诊断中占有重要位置；而客观听力测试是对脑干或皮层听觉电位的记录，是一种生理检查法，并不是真正的听力测试，因此，目前它无法取代小儿行为测听。

在小儿行为听力评估中，只有当小儿能戴上耳机得出阈值(250～4 000 Hz)时，才能认为小儿行为听力检查结果完整，所以有时需经过多次测试。为使所有听力检查结果具有良好的可靠性、有效性，小儿听力评估常需采用组合测试法，不能有所偏颇。关于儿童基本听力诊断程序和策略，推荐最基本的测试项目包括小儿行为测听、听性脑干反应(ABR气骨导阈值)、畸变产物耳声发射(DPOAE)，如果已服用镇定剂，则可增加听性稳态反应等项目。

在小儿听力评估过程中，还要给父母适当指导，当小儿疑有听力损失时，教育父母必须有心理准备，并在小儿不同年龄时持续多次检查听力，直到获得准确的听力结果。

1 小儿行为测听中家长的重要性

对小儿进行听力评估时，工作人员与父母的交谈对于准确获取小儿听力结果至关重要，因此，除了应有准确的测试技巧、能洞察小儿听觉能力和听觉行为能力之外，还应具有良好的交谈能力。通过对父母的问诊，了解小儿听觉发育史，可基本判断小儿听力损失的起始时间和程度，因此，听力学家需研究每例被测试小儿的生长发育史。推荐基本的问诊内容包括：

①谁发现孩子听力存在问题？你认为你的孩子有听力问题吗？通过此询问可获得小儿听力损失的具体实例，如幼儿园老师发现听障儿童与其他正常儿童相比反应迟钝，以此判断儿童的听力损失对理解普通谈话声有一定困难；邻居发现有听力损失的儿童对电话铃声不敏感，可以提示听力损失的程度与频率范围；父母发现儿童的语言发展很慢或者在提问时孩子经常反复询问“你说什么呀？”或“啊？啊？”，需要反复重复或提高讲话音量。

②询问听力情况：对于不同年龄段的小儿可按以下询问方式去了解：

0～4月龄：小儿安静睡觉时，突然响声能让他醒一会吗？突然强声会使其惊跳吗？

4～7月龄：小儿对视野以外的声音能转头吗？5～6个月时能反复咿咿呀呀发出各种声音吗？7月龄时能直接转向说话的人或声源吗？6～7月龄时能咿咿呀呀说什么？6月龄时能独立坐吗？

7～9月龄：如果声音不在水平方向，孩子能不能直接找到声源？如果没看到声源时，他会不会咯咯笑或者咕咕语？孩子发出的声音有没有声调的变化？

9～13月龄：孩子能转向并找到后面的声音吗？孩子开始模仿一些声音并能发出大量不同的声音了吗？他们能发一些辅音(如：bu-bu-bu,du-du-du)吗?孩子是说ma-ma-ma-ma还是只是“mama”？孩子还能发出什么特殊的声音？

13～24月龄：当你在另外一间屋子叫孩子时，他能听见吗？孩子会用一些声音来回答你或者过来吗？除了“妈妈”他还能说什么词？他的发音正常吗？从这些问题以及孩子现在的发音、言语程度，听力学家可以获得关于听力损失起始时间及程度的线索。如果孩子的发音尖锐，并只能发出元音，可怀疑其患重度听力障碍的病史已较长；如果发音质量很好，而又有重度听力损失，那么听力损失可能是近期开始的；如果孩子能讲一些词，且发音正确，那么听力损失也是近期的。这些线索有助于确定病因、听力损失发生的时间、程度和频率范围。

2 与小儿交流的技巧

被测试的小儿是小儿行为测听中的主体，与其交流是决定测试成败的关键。进行小儿行为测听时常有听力医师抱怨“小儿反应太多变，无法做出准确的判断”、“小儿太爱哭，测试无法进行下去”、“小儿不愿配合，教不会需要做的游戏”、“小儿太任性，根本不理我”、“小儿太胆小，都不敢看我”“小儿行为测听太难了”等等。小儿只做自己想做的事，必须在适当的时候给出正确的刺激才能得到正确的反应结果，推荐的与小儿交流的技巧是：与所有年龄段的小儿相处时要与父母迅速建立轻松的关系，和他们愉快地交谈并使他们放松，不关注小儿，这样小儿会变得很放松，认为一切都很自然，也会很安逸，这对爱哭闹的小儿更为有效。测试时让父母在旁边，可以减少小儿的恐惧心理，测试会变得更快更容易。父母通常会安静的配合，有时父母会成为测试过程中的某一个参与角色，当小儿胆小任性不配合时，父母扮演测试的角色，使小儿能成为观察者最终成为参与者。如游戏测听时，小儿不拿玩具、不能完成测试指令时，父母的示范与配合可以使小儿融入测试过程，使测试更为顺畅。

告诉小儿你想让他做什么时，不要用询问的口气，如“我给你戴上耳机好不好？”、“拿着这个玩具听一听好不好？”、“你再听一个好不好？”，在这种情况下，通常大多数小儿都会说“不”，这意味着测试过程的终结；而要用肯定愉快的口气，告诉他们应该要做的事情，如“我现在给你戴上耳机听听声音”、“你做的非常好，拿着这个玩具听一听”、“你做的非常好，再试着听一个”。这样孩子们会按照期望的方式去做，但是如果只是严格的要求他们去做你期望的，他们往往又会反对。

小儿听到声音后，应给予坚定热情的鼓励，这样会在他们心里形成一种定型的行为反应，这对听力正常和听力损失的小儿同样适用。

此外，要喜欢每一位来测试的小儿，包括一些特殊的小儿，如不听话的、脾气暴躁的、性格内向的或是有各种综合征的小儿。

因此，要正确地完成小儿行为测听，应具备以下技能：第一，能正确使用和熟练掌握纯音测听技术并理解其精髓，以保障在小儿行为测听中能灵活正确运用；第二，熟练掌握4月龄～5岁的正常小儿的生长发育特点，尤其是听觉言语发育指标，以保障正确选择测试方法和判断结果；第三，理解和掌握小儿的心理活动和心理需求，以保障在测试过程中能够准确观察和判断小儿的反应结果；第四，具备与小儿家长顺利沟通的技巧，即问诊技巧，以保障制定恰当的测试方案和测试流程。