老年性聋防治的研究进展*

韩国英 接惠群 综述 殷善开 审校

老年性聋是伴随着年龄增长出现的听觉器官退行性改变，其病理表现主要为耳蜗毛细胞和螺旋神经节细胞的凋亡，临床表现为由高频向言语频率缓慢进行的双侧对称性感音神经性聋，伴或不伴耳鸣，多数人言语识别率降低，特别是在噪声中言语识别更加困难，严重影响老年人的生活质量。据估计，全世界65～75岁的老年人中有25%受到老年性聋的困扰，而在75岁以上的老年人中，该比例高达70%～80%，到2050年，全世界将有9亿老年人罹患老年性聋[1]。目前尚无可以逆转人类毛细胞和神经元细胞损伤的方法和药物，老年性聋仍无有效治疗方法，防治的主要手段是针对致病因素的预防和听觉康复，并辅以药物治疗。近年来，社会对老年性聋的关注力度逐渐增大，老年性聋的发病机制和防治措施都有了一定的进展，本文就近年来老年性聋的防治进行综述。

1 老年性聋的类型

1.1单纯性老年性聋 1964年Schuknecht通过结合纯音听力图与颞骨的组织学改变，建议将老年性聋分为四种类型：①感音型老年性聋：组织学改变以外毛细胞损失为主，表现为言语频率以上的陡降型高频听力损失；②神经型老年性聋：组织学改变以螺旋神经节细胞损失为主，表现为逐渐进展的言语辨别能力降低；③代谢型老年性聋：组织学改变以血管纹萎缩为主，表现为逐渐进展的听力损失，听力图为平坦型，言语辨别能力无明显下降；④机械型老年性聋：组织学改变以内耳基底膜增厚、钙盐沉积、弹性纤维减少、透明变性为主，表现为听力曲线在高频区下降明显，对一般的说话声影响较小。

由于Schuknecht对于老年性聋的分类仅着眼于听觉外周，而忽略了听觉中枢随着年龄增长而出现的退行性改变。因此Welsh[2]建议将中枢性老年性聋作为老年性聋的第五种类型。

实际上，大多数老年性聋的病理学改变并不是仅存在某个部位的改变，通常情况下都是以上几种病变并存，但以某一种为主，因此，存在两种及以上病理改变的老年性聋都称为混合型老年性聋。但从组织学改变方面，很难区分毛细胞与螺旋神经节细胞的病理改变是否有联系[3]。有研究[4,5]通过机械或化学方法损伤毛细胞后，螺旋神经节细胞开始死亡，因此，推断螺旋神经节细胞有赖于毛细胞提供营养支持；而另有研究发现即使没有毛细胞损伤或死亡，也会出现螺旋神经节细胞死亡[6～8]。因此，在有毛细胞和螺旋神经节细胞损失的动物，还不清楚是两者同时发生还是螺旋神经节细胞损失是毛细胞损失的后果。

1.2复合性老年性聋 对于曾有其他耳聋病史，如中耳炎、梅尼埃病、工业噪声暴露、突发性聋、应用耳毒性药物、恶性肿瘤放疗或化疗后耳聋、免疫性耳聋等病史的老年耳聋患者，有学者[9，10]认为老年因素加重了其原有的耳聋程度，这部分患者应与特指的老年性(age-related)聋有所区别，暂归类于复合性老年性聋。

2 老年性聋的预防

在遗传因素方面[11]，应为有老年性聋家族史的家庭成员提供咨询服务，使他们的后代减少获得易感基因的机会。在噪声防治方面，做到在有噪声的环境下佩戴耳塞，尽量远离枪炮声或大声的音乐。近年来的一项研究结果表明[12]，低强度的噪声环境可能更有助于推迟老年性聋的发生，但这只是动物实验的研究结果，日常生活中的低强度噪声对老年性聋的益处还不是很清楚。实验证实，抗氧化剂可能对老年性聋具有一定的预防作用[13]。有研究对老年性聋动物模型C57BL/6小鼠应用6种抗氧化剂联合治疗能有效改善ABR阈移，减缓听功能的进一步恶化[14]。Guastini等[15]研究发现，在接受水溶性辅酶Q10治疗30天后，老年性聋患者的纯音听阈较对照组显著降低。

3 老年性聋患者的听觉康复

老年性聋不仅影响患者的交流能力，也影响患者的生活质量，因此应积极治疗。但国外数据表明，从一个人发现自己有听力困难到寻求专业帮助的时间至少有8～20年[16]，国内患者寻求专业帮助的时间可能还要晚。针对这种状况，Carson等[16]提出一种主观评估老年性聋的方法，让听力障碍者能够根据简单的主观评估，决定何时应该寻求专业帮助。但这种简单评估存在一定的主观性，可能需要添加简单的客观检查才能使该评估更具有指导价值。

老年性聋的听觉康复手段主要包括助听器验配、中耳植入和人工耳蜗植入。

3.1助听器验配 助听器对老年性聋是一种有效的康复手段，但验配难度较大。对于不同听力曲线类型和不同听力损失程度的老年性聋患者，需要专业的验配师来选配适当型号和技术特征的助听器，方可达到较好的效果。此外，还要考虑助听器的隐蔽程度和患者的经济承受能力。由于助听器从本质上来说是扩音器，对听力补偿有限，对听力损失较重的老年性聋患者的作用并不大。且老年性聋患者的重振现象和在嘈杂环境中言语识别更困难使助听器的验配难度增加。但是因为老年性聋患者多伴有耳鸣症状，通过患者的纯音听阈图及耳鸣频谱、响度等验配助听器，可以达到提高听力又减轻耳鸣的作用。

虽然助听器可以有效改善老年性聋患者的听力、言语识别和生活质量，但还是不能满足所有老年性聋患者的需求。现实情况是，许多老年人认为佩戴助听器非常不美观，并且一旦佩戴助听器就标志着自己已经老了。据估计，在需要配戴助听器的人群中，只有约20%会最终购买助听器[17]，大部分老年人不愿意购买并佩戴助听器[17，18]。在已经购买并佩戴助听器的老年人中，约有25%～40%不佩戴或偶尔佩戴[19]，其中部分人是由于佩戴助听器有响度重振或感到非常不适。因此，对于不愿配戴助听器或佩戴不适者，可以选择其他的听觉康复设备。

3.2中耳植入 老年性聋患者由于医学或个人原因不能佩戴传统助听器，而听力损失不是很严重，不适合行人工耳蜗植入者，可以选择行中耳植入。如MED-EL公司的振动声桥(vibrant sound bridge，VSB)，适用于轻中度感音神经性聋(包括老年性聋)、传导性聋和混合性聋。振动声桥的原理可以概括为“直接驱动，中耳植入”，它可以直接驱动中耳的植入部分，通过机械振动，直接把能量传递到传音结构(如听骨链或者圆窗)，适用于无法佩戴助听器或者对助听器效果不满意的中度至重度聋患者。Luetje等[20]报道了53例中至重度感音神经性语后聋患者植入振动声桥的效果，植入者平均年龄58.7岁，结果表明植入者的听力、言语识别率及主观感觉都有明显改善，5个月后，所有患者都感觉VSB比传统助听器好。Sterkers等[21]发现125例植入VSB的感音神经性语后聋患者(平均年龄56岁)在安静环境下的言语识别率明显提高，并且83%的患者对VSB非常满意。上述结果显示，老年性聋患者可能可以从VSB植入中获益。VSB适用于操作助听器困难、清洁耳膜困难或耳道塌陷的患者，其他如有中耳炎、外耳道炎、耵聍分泌过多等情况的患者，也适合VSB植入。

3.3人工耳蜗植入 人工耳蜗是目前治疗重度和极重度感音神经性聋最有效的手段，其基本原理是利用植入耳蜗的电极，绕过内耳受损的部分，用电流直接刺激听神经末梢使患者重获听觉，这是传统助听器无法做到的。以往认为，由于老年性聋患者或多或少伴有听觉中枢处理障碍，人工耳蜗并不能使老年性聋患者受益。但近年来，国外有越来越多的老年性聋患者接受人工耳蜗植入，且从人工耳蜗受益，包括听力、言语识别能力，特别是噪声下言语识别、交流能力、生活质量等方面都有很大改善[22～28]。其中耳聋的持续时间是影响人工耳蜗植入效果的重要因素，而年龄对结果的影响并不是很显著[24]。Orabi等[23]的一项回顾性对照研究表明，65～80岁组(34例)和16～64岁组患者人工耳蜗植入后言语识别能力均显著提高，并且两组在安静和噪声环境下对单词及句子的测试结果无统计学差异；此外，老年组中有82%的人表示对人工耳蜗植入后生活质量的提升非常满意。由于经济水平和健康观念的差异，我国的老年性聋患者人工耳蜗植入尚未普遍开展，随着国家人工耳蜗项目的不断发展，也许老年性聋患者有朝一日也能有机会享受这一电子产品的好处。

4 老年性聋的药物治疗及未来可能的治疗方法

迄今为止尚无一种简单有效且适用于任何老年性聋的药物或疗法，目前临床上多采用扩张内耳血管、降低血液粘稠度和溶解血栓的药物，影响神经的维生素B族和能量制剂。

近年来，老年性聋动物实验研究方面取得了一定的进展，也许在不久的将来可以应用于临床。已发现的与毛细胞生长有关的小鼠基因位点主要有：Math1 (即 Atoh1)、myosin6、myosin7a、calretinin、α9AchR和Brn3c (即 Pou4f3)[29]，其中Math1已被证实可以促进内耳损伤的毛细胞再生，而且实验已证明模型小鼠听功能可恢复[30]。另外，与凋亡有关的基因[31，32]、神经营养因子有关的基因[33，34]、细胞及功能恢复基因、细胞周期调控基因等都是基因治疗的研究热点。鉴于全身基因调控可能引起肿瘤的危险性，研究者们也尝试了采用不同的方式，来实现基因在内耳的局部表达，为将来应用于人体治疗打下了良好的基础[35～37]。

干细胞移植治疗老年性聋是近年来研究的另一个热点[38]。近年来，人们已经在体外从哺乳动物和人类脑组织中分离出神经干细胞，并且研究表明成年个体的中枢神经系统有神经再生的可能。Ito等[39]研究表明神经干细胞可以适应耳蜗的环境，Kojima等[40]随后的研究表明，不成熟的神经前体细胞具有分化为类毛细胞的潜能。其他如胚胎干细胞[41]、成年个体椭圆囊感觉上皮细胞中的干细胞均有分化为听觉细胞的能力[42，43]，这些都是体外实验的研究结果，目前还仅局限于动物实验，其临床应用还有很长一段路。也许未来可以通过神经干细胞、自体或异体的胚胎干细胞替代老年性聋患者的衰老或死亡细胞，从而治愈老年性聋。

总之，老年性聋严重危害着人类健康，影响患者的生活质量，也加重了家庭和社会的负担。关于老年性聋的防治研究仍然任重道远，希望将来能够研发出安全有效的治疗策略，尽可能缓解其症状甚至治愈老年性聋。

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