骨科糖尿病患者34例围手术期的治疗分析

卢勇

章丘市中医医院，山东章丘 250200

骨科糖尿病患者34例围手术期的治疗分析

卢勇

章丘市中医医院，山东章丘 250200

目的探讨骨科糖尿病患者的治疗方法。方法选择2012年8月—2014年1月间该院收治的各类骨科手术伴有糖尿病患者34例临床资料作回顾性分析。结果34例患者中，糖尿病坏疽截肢5例，术后1例伴低蛋白血症伤口愈合较慢外，其余切口愈合良好。其余29例患者均痊愈良好。结论糖尿病的并发症较复杂，在治疗中不断总结和积累经验，才能降低骨科糖尿病患者围术期并发症的发生率和死亡率。

骨科；糖尿病；围手术期

糖尿病是一种由遗传和环境因素相互作用而引起的常见的代谢性内分泌疾病。随着经济和社会的发展，饮食结构的改变，以及我国人口进入老龄化，糖尿病患病发生率逐年上升，其中2型糖尿病发病率的增长远高于1型糖尿病[1]。据世界卫生组织(WTO)估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年这一数字将增加一倍[2]。为探讨骨科糖尿病患者的治疗方法，该研究选择2012年8月—2014年1月间该院收治的各类骨科手术伴有糖尿病患者34例临床资料作回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组以骨科疾病为主的糖尿病患者34例。男17例，女13例，年龄47～81岁，平均年龄64.5岁。空腹血糖最高28.1mmol/L，最低10.4mmol/L。1型糖尿病2例，2型糖尿病32例。2型糖尿病、糖尿病坏疽、下肢严重感染需行截肢术5例，股骨粗隆部骨折12例，股骨颈骨折9例，髌骨骨折3例，胫腓骨骨折2例，踝部骨折2例，颈椎间盘突出合并椎管狭窄1例。全部病例均择期手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术准备及治疗术前常规检查心、肺、肝、肾功能，无严重功能损害；术前用胰岛素治疗，使空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L。在饮食控制基础上，对2型糖尿病轻症患者可采用口服降糖药物或注射胰岛素控制血糖。三餐前30min测血糖，根据血糖值决定胰岛素的用量[3]。术前血糖宜控制在7.2～8.9mmol/L，尿糖（+），较为安全。术中补液是关键，血糖保持在5.6～14mmol/L为宜，否则有低血糖的危险。术后根据病人情况尽快争取进食或静脉补充10%葡萄糖液，每4～6 h查血糖、尿酮。术后保留导尿2～3 d，5～7 d后可逐步减少胰岛素的用量，恢复口服药，逐渐过渡到术前的治疗。

1.2.2 手术采用连续硬膜外麻醉或全麻5例2型糖尿病、糖尿病坏疽截肢患者，骨科术前、术后对患者加强饮食调节及降糖药物治疗，血糖控制接近正常，使感染得到有效控制。12例股骨粗隆部骨折行胫骨结节牵引，采用DHS内股骨粗隆骨折固定7例，用加压滑动鹅头钉内固定治疗5例；9例股骨颈骨折，术前行患肢牵引1周左右，4例采取3枚空心加压螺钉内固定，人工股骨头置换术3例，人工全髋关节置换2例；髌骨骨折3例，清创后用钢丝内固定加石膏托外固定。胫腓骨骨折2例，保守治疗1例，使用石膏、小夹板等外固定。手术钢板内固定1例；踝部骨折2例，用斜型螺钉克氏针内固定和拉力螺钉内固定。颈椎间盘突出合并椎管狭窄1例，行前后路手术，一期后路双开门椎管成形术+前路椎间盘切除、植骨内固定术。

2 结果

该组34例患者中，糖尿病坏疽截肢5例，术后1例伴低蛋白血症伤口愈合较慢外，其余切口愈合良好。其余29例患者均安全度过手术创伤期，无死亡及低血糖的发生。

3 讨论

3.1 对于将接受骨科手术的糖尿病患者，尽可能控制其病情

仔细进行检查，看有无并发症的存在，诸如酸中毒、动脉硬化、冠心病、高血压、感染等慢性疾病。如果有，应该完善各项辅助检查，注意健康饮食、补液、纠正电解质失衡。改善循环，保护心肌，维持正常的心功能，预防肺部及手术部位的感染等等。采取适当的治疗措施，减轻各种并发症，严格掌握手术适应证；降低手术风险。因糖尿病患者全身应激能力较差，所以容易出现心血管意外，故手术力求从简，避免组织严重损伤，尽量缩短手术时间和术前禁食时间，减少糖尿病患者的术后并发症。糖尿病患者免疫力低下，长期高血压有利于细菌的生长，毛细血管脆性增加，易于感染，创口不容易愈合，故术后要给予有效的抗生素，应用的原则是广谱、足量联合，最好根据细菌培养及药敏结果选用，拆线时间适当延长，主张使用隔针折线法。尽可能控制其病情。改善循环，保护心肌，维持正常的心功能，预防肺部及手术部位的感染，减轻各种并发症发生，尽量缩短手术时间和术前禁食时间，降低手术风险。术后要给予有效的抗生素，预防感染。术前发现糖尿病是预防糖尿病急性并发症的最有效措施。但对于许多2型糖尿病患者起病过程隐匿，极易漏诊。尤其是一些无症状期糖尿病患者的手术、感染、失水等应激情况或静脉补糖，脱水剂使用等诱因时，可突然发展成糖尿病酮症酸中毒（DAK）或非酮症高渗性昏迷（NHDC）。并发症一旦确定应足量补液、快速纠正失水，小剂量胰岛素，尽量不补碱是成功抢救的关键。糖尿病坏疽，感染严重需截肢者，由于感染灶的存在，抗生素的应用很难使感染得到控制，因此挽救生命的最佳方法就是尽早进行手术。为降低骨科糖尿病患者围术期并发症的发生率和死亡率，医生应该在治疗过程中不断地总结和累积经验。

3.2 外科手术的最佳时机取决于软组织的状态

应能允许2～3 h的手术时间。只有简单骨折、软组织损伤小的病例，可能在最初的6～8 h内得到确实的固定。对于开放性骨折，总的治疗原则需要初期的清创，结合应用某种类型的初步外固定。确实的骨和软组织重建要在以后进行[4]。胫骨平台骨折的治疗主要是恢复关节面的平整，使下陷及劈裂的骨折复位，纠正膝内外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，预防或减少粘连的发生。胫骨平台骨折的手术指征是对于劈裂骨折移位＞5mm，关节面塌陷＞5mm的塌陷骨折，伴有移位的不稳定双髁骨折，及伴有韧带，半月板损伤者，均需手术治疗[5]。关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折的复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折的复位满意三要素[6]。髌骨骨折治疗的主要目的在于恢复伸膝装置的连续性及关节面的解剖复位，避免创伤性关节炎的发生。假体置换术成为治疗老年股骨颈头下型骨折的首选方法，相对于内固定而言，它可以解决由于股骨颈骨折引起的骨不愈合及股骨头坏死等并发症。踝部损伤治疗的关键，不仅仅要恢复踝穴的完整性和距骨的位置，更重要的是修复损伤的韧带，以尽量减少创伤性骨关节不稳等并发症。

骨科糖尿病患者的并发症较为复杂，对于这种情况的处理骨科医生应在治疗中不断地累积经验并进行总结，才能降低骨科糖尿病患者围术期并发症的发生率和死亡率。

[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2008：414.

[2]陆再英.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2010：770.

[3]池芝盛.内分泌学基础与临床[M].北京：北京科学技术出版社，1992：627-640.

[4]沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，22(8）：505-508.

[5]李奕林.胫骨平台骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志，1997，12（4）:237.

[6]张贵林.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20（4）：251.

R473

A

1672-4062（2014）10（b）－0047-02

2014-07-26）

卢勇(1968.4-)，男，山东章丘市人，毕业于北京中医药大学，本科学历，主治中医师。