商业健康保险创新发展模式研究———基于产品和服务

潘 兴

商业健康保险创新发展模式研究
———基于产品和服务

潘 兴

一、我国商业健康保险发展概况

（一）总体经营情况

我国商业健康保险于1982年出现，至今已走过30多年的发展历程。截至2012年底，全国有129家保险公司经营健康险业务，其中财产保险公司62家，人身保险公司67家，专业健康保险公司4家。健康险保费收入近年来保持较快的增长速度，但一直以来占人身险保费比重低于10%，健康险赔款支出占同期国民个人卫生支出比重不足5%，健康险有效供给与社会大众的健康保障需求之间存在巨大缺口（详见表1、表2）。

（二）保险行业对健康险经营的研究探索

2005年专业健康保险公司的成立和2006年《健康保险管理办法》的出台推动了整个保险行业对健康险的研究和探索。各家保险公司对健康险的研究探索主要集中在健康险发展面临的内外部经营环境方面。对外更多的是借鉴国外发展经验，关注医疗保险业务的风险和过程控制，希望借助医疗领域的改变以及建立与医疗机构的合作网络来获得发展机遇；对内则是强调寿险与健康险经营管理理念的差异，倡导专业化经营。但是几年来的实践证明，健康险无论在投入产出还是在满足大众健康保障需求方面，仍差强人意，专业健康保险公司的模式仍然无法解决健康保险发展的根本问题。

表1 健康险保费收入及占人身险保费比重

表2 健康险赔款支出占个人卫生支出比重

表3 消费者、业务员和保险公司对健康保险业务的观点

表4 消费者、业务员和保险公司在产品和服务方面的需求

二、健康保险产品服务供给需求分析

从消费者、业务员和保险公司三个主要利益相关方分析，三者站在不同角度对健康险业务的看法如表3所示。

通过分析，可以看到现有健康险发展不佳的一个主要问题是保险公司提供的产品和服务与客户需求、业务员销售偏好之间存在较大的差距。健康保险发展的核心问题是产品和服务，因此，找到兼顾多方利益的解决方法是发展健康险业务的关键。消费者是保险产品的终端接受者，保险商品的特点对业务员能否销售成功起着重要作用，保险公司是产品服务的提供者，三者对健康险产品和服务需求如表4所示。

三、健康险产品与服务创新思路

围绕健康险产品和服务，要想更好地满足消费者、业务员和保险公司的要求，必须走创新发展的道路。创新思路主要包括以下四个方面：一是产品创新，以疾病险为基础开发“保障+服务”新型健康险产品，丰富保险责任，将健康管理产品化；二是服务创新，以服务推动健康管理，完善服务职能，改变服务定位；三是运营创新，完善以保障为核心、集服务和风险控制为一体的管理体系，形成“健康保障+健康管理+医疗服务”的新型健康保险运营支持体系；四是战略创新，投资健康保险相关领域，规划健康保险的产业发展战略，最终实现健康保险产业独立经营和上市。下面就从这四个方面介绍健康保险的创新实施路径。

（一）产品创新

产品创新就是围绕客户的保障和服务需求来设计产品，产品选择要兼顾规模和盈利性，健康险四类产品盈利性和规模潜力如图1所示。

图1 健康险四类产品盈利性与规模潜力

产品创新重点应围绕长期疾病保险开展，主要可以从以下几个方面入手：

1．单病种可以癌症为重点

传统的重大疾病保险以保障范围广、病种多为卖点，但保险责任相对简单（只有诊断给付），核保复杂，缺乏患病后的持续保障和服务。其实，疾病的死亡率和医疗费支出主要集中在癌症和心脑血管疾病两大类，两类疾病在病死率和医疗费用支出中占所有疾病的比重接近70%。病种单一的产品更容易做到责任丰富。如癌症保险，保险责任可以针对癌症发病和治疗的特点进行分解，使产品更加人性化。产品责任可以包括确诊金、住院津贴、手术金、放化疗金、器官移植金，以及患病后豁免保费和死亡给付。另外，单一病种的保险责任更利于健康管理中对风险控制手段和控制目标的设计，提高服务的持续性。

2．多病种重疾险通过延伸保险责任提高保障程度

多病种重大疾病保险是目前商业健康险中保费占比最高、业务价值率最高的产品类别，这类重大疾病保险已被消费者和业务员所熟悉和接受，有广泛的市场基础。重大疾病保险一般采用定额给付形式，理赔相对简单，且降低了来自医院管理的风险。同时，定额给付避免了与社会医疗保险费用报销制度的冲突，强化了对客户的经济补偿和关爱，使销售更简单。重大疾病保险产品创新可在现有产品基础上，适当延伸保障责任。如相对于严苛的重疾给付标准，可以设计重疾早期阶段给付，当消费者在罹患疾病但尚未达到重大疾病标准时，给付部分保险金，有利于消费者在早期获得医疗资金，也方便保险公司早期介入消费者的疾病管理，降低疾病恶化为重大疾病的几率，减轻后期赔付压力。另一种方式是设计重大疾病分组多次给付方式。医疗技术的发展使重大疾病治愈率不断提高，因此消费者在一生中罹患多种重大疾病的可能性也大大增加，现有的重大疾病保险往往在进行一次理赔后合同即终止，即使消费者罹患的重疾已经治愈，商业健康险一般也不会再接受其继续投保。如果能够在投保时约定消费者可以获得多种重疾多次赔付，将大大提高对客户的保障程度。

3．健康服务产品化

在健康保险产品设计中明确健康服务的内容和标准，统一健康服务规范，实现长期持续的服务承诺。同时，在保险产品费率预算中增加健康服务业务收入，使后续服务费用有保障，为后续健康服务和风险控制的开展奠定基础。

（二）服务创新

服务创新就是利用健康服务来改变保险的服务形象，打造专业的服务品牌，以服务促进保险销售，并形成公司的核心竞争力。

1．创新服务内容

在保险服务中引入跨界思维的创新理念，将预防医学和健康管理服务融入健康险服务体系，丰富保险的服务内涵。

保险业务中的具体健康服务内容可以分为以下三个方面：

（1）健康宣教。提供保健信息、开展咨询，如手机彩信、保健网站、资讯专刊，以及开展电话健康咨询等。

（2）风险评估。健康档案、健康评估、群体和个体的风险分类，如开发客户健康档案、健康评估和风险分类软件等。

（3）专业管理。因素干预、慢性疾病管理、康复指导，如按照客户保障责任和健康风险分类结果进行有针对性的干预和管理，包括非现场管理（电话指导）和现场管理（体检等）。

2．转变定位

改变传统健康保险发生事故才有服务的状况，将事后服务转变为事前、事中和事后的全程服务，将健康保险从出险后费用补偿的传统定位，转变为服务体验、健康回报、生活必需品的定位。同时，通过持续管理和服务来实现风险控制，降低被保险人的疾病发生率，推迟疾病发生时间，改善疾病病程和预后，降低医疗费用支出，实现客户、公司和社会的多赢格局（见图2）。

（三）运营创新

运营创新是将健康服务纳入保险公司的运营管理，建立和完善以客户为核心、以服务为手段、以风险控制为目标的运营管理体系；建立健康服务业务流程和IT支持系统，建立以客户为中心的CRM系统。

1．建立规范的健康管理业务流程

随着健康保险创新业务的发展和健康管理服务手段的导入，健康服务将逐步成为健康保险重要的组成部分，包括短期和长期的健康服务、个人和团体的健康服务、自营和外包的健康服务等；同时，健康服务也将贯穿保险合同的始终，应与传统的保险合同（新契约、核保、保全、续期、理赔）统一运营管理。

健康服务的业务流程涉及公司传统业务管理的所有环节，从产品开发到产品包装上市，从展业培训到销售政策制定，从投保手续到保险单证的管理，从系统定义到过程管理，从服务实施到质量控制，从收入统计到专项费用支出等，都需要各部门创新协作，建立规范的业务流程，实现健康服务系统化和体系化运作。

2．开发健康服务IT支持系统

健康服务产品化和系统支持是发展健康服务的基础，关键是在传统寿险核心业务系统内增加健康服务的功能，并在系统内实现与各业务功能的灵活衔接（见图3）。

核心系统内的健康服务模块应符合健康服务定义、费用统计、过程管理和风险控制的业务需要，并满足客户健康档案的存储和查询需要，实现服务对业务的协同和支持（见图4）。

3．完善以客户为中心的CRM系统

客户资源统一管理（CRM）基于网络、通讯、计算机等信息技术应用，实现不同职能部门的无缝连接。在CRM平台上，客户（及家庭）的保单、核保结论、健康档案、健康风险分类、健康干预、对应的服务网络以及保险赔付等信息均实现统一管理；同时系统全面地记录客户与公司间的互动与交流，支持公司各部门对客户资料的共享，自动协调对客户相关问题的处理。公司通过该系统全面掌握客户（及家庭）的健康状况，为客户健康服务提供完整的工作流、问题跟踪、案例管理及服务状态管理，从而保证高效率的客户服务和业务处理。

图2 健康管理与健康风险逆转过程

图3 含健康服务的保险公司系统架构

图4 保险公司健康服务模块设计

（四）战略创新

战略创新是指公司深化与健康险相关领域的合作，投资组建健康服务的经营实体，实施健康服务技术自我经营，形成健康保险的综合产业发展格局。

1．组建医疗网络

健康服务是一门新兴的产业，起源于美国，以满足保险行业对客户群体进行风险控制的需要为宗旨。保险行业开展健康服务具备良好的基础，也是保险公司未来的发展方向，这从以下四个方面可以看出：一是保险业拥有相对稳定的人群（保险客户），可形成健康服务对象；二是掌握人群健康状况（健康告知或体检），这是健康服务的基础；三是与人群建立沟通平台（电话、网站、邮件、信函、面谈等），这是健康服务的必要条件；四是对人群实施健康评估、风险干预和疾病管理，这是健康服务的核心。在业务发展初期，保险公司可采取服务外包方式与专业机构合作，包括健康服务机构、体检机构和医院等。这其中，体检机构和医院是健康服务流程中的专业环节。在我国，体检机构和医院都属于医疗机构管理范畴，且医院囊括了一半以上的健康体检市场，而健康保险在医疗过程风险控制和理赔服务中同样需要与医疗机构深入合作，所以，健康保险与医疗机构合作，组建医疗服务网络十分重要。

与一般的医疗服务网络不同，健康保险的医疗服务网络定位于中高端群体，与新型健康保险客户定位保持一致；经营模式满足“健康保险+健康服务+医疗服务”业务需求，是以体检为核心，集健康教育、疾病预防、干预和治疗为一体的综合服务网络。因此，伴随新型健康保险的发展，公司必将加大健康产业投入，与医疗机构进行深入合作，组建符合自身业务特点和满足健康服务业务发展需要的医疗服务网络。

2．发展产业自营

健康服务管理分为非现场管理和现场管理两部分。非现场管理是依托通信和网络平台开展的集中管理业务，如教育、评估、慢性疾病指导等；现场管理如体检、讲座、出险回访、现场专业指导等，是以体检为核心的地域网络服务，其地域分布应该与保险机构的布局一致。而国内的医疗机构是属地化管理，难以提供全国统一的服务标准和服务质量，无法满足健康保险的专业化管理需要。同时，随着业务规模的扩大，外包服务的成本和服务质量控制也将成为不可忽视的问题。因此，在有条件的地区，保险公司投资健康服务产业，发展产业自营，十分必要。

3．业务分拆上市

随着健康保险的壮大和发展，健康保险将成为公司主营业务的重要组成部分，并形成寿险的核心竞争力和高价值业务的重要来源。在健康保险产业发展日趋成熟的基础上，公司可择机将健康保险和健康产业从集团业务中拆分出来独立上市，以获取更大的发展机会和利润空间。

四、结论与实施建议

产品和服务创新是现有医疗卫生体制和保险市场大环境下健康险取得突破发展的重要途径。保险公司实施上述健康险业务创新需要全公司上下共同努力，按照循序渐进原则，合理安排实施步骤，在具体实施过程中应重点关注以下方面：

（一）以产品创新为龙头

产品创新是健康保险业务创新的第一步，只有创新产品的成功销售，才能推动其他创新工作的顺利进行；同时，产品本身也需要不断完善。保险公司应从战略高度重视创新产品的销售工作，加大对产品创新理念宣导，统一各管理环节意识，达成发展共识；加强产品培训和销售推动，调动销售队伍积极性；组织力量收集市场反馈，形成合力总结经验，以指导产品改进和配套产品研发。

（二）加快健康管理服务专业建设

健康服务是与保险平行的，贯穿于产品销售和售后服务的整个过程，甚至发生在销售之前。健康服务对外体现在客户服务和客户体验，对内是应用健康服务技术和手段来锁定和逆转客户的健康风险，其核心是对被保险人群体健康风险的管理。所以，健康服务应独立于传统的保险管理，并与保险管理有机衔接、相互促进，实现为保险所用、为客户服务。健康服务的技术手段主要包括专业体检、健康档案、高风险因素干预、慢性疾病管理等四个方面。除专业体检外，其他三个管理技术主要依靠专业支持软件来开展，通过非现场的集中管理即可实施，条件成熟即可为全国客户提供管理和服务，成本可控性强。健康服务专业软件支持系统一般具备信息收集功能、健康风险评估和风险分类功能、个体解决方案和管理效果评价功能等等。这里的每一项功能又涉及与保险业务的衔接，以及与体检和

（三）为销售渠道提供差异化的产品和服务

保险公司发展规划中渠道战略的基础就是客户和产品，新型健康保险业务需要根据渠道需求和渠道特点提供差异化的产品和服务，通过产品与服务的灵活组合打造渠道优势，提升和巩固各渠道价值。

（作者单位：新华人寿）