黄褐斑的中医辨证论治研究

单霄

（南京中医药大学，南京 221000）

黄褐斑的中医辨证论治研究

单霄

（南京中医药大学，南京 221000）

黄褐斑；中医；辨证论治

黄褐斑是一种以面部色素沉着为主的易诊难治性皮肤病。相当于中医学古籍文献中所记载的“肝斑”、“黧黑斑”。其皮损特点在《医宗金鉴·外科心法要诀》中被较好的阐释：“皯黯如尘久始暗。”黄褐斑往往由多因素综合致病，在影响美观的同时，给患者带来巨大的心理及社会压力。

1 病因病机

黄褐斑的病因病机较为复杂，中医整体观点认为皮肤病为人体脏腑、气血、经络、营卫不和的外在表现，按照古人五色归五脏的说法“以五色命脏，青为肝、赤为心、白为肺、黄为脾、黑为肾”。正所谓“有诸内，必形诸外”。苏红[1]认为本病主要有3个病机：1）脾虚肝郁：凡饮食不节、劳倦过度、偏嗜五味者，使脾土运化水谷精微和水湿的功能减退，一方面使机体的气血生化不足，不能荣于面而发病；另一方面导致水液在体内的停滞，影响肝气的疏泄，痰聚气结而致病。2）情志不遂：肝的疏泄功能异常，导致肝气郁滞，气滞血瘀，瘀久耗气伤津则生黄褐斑。3）精血受损：房室过度，不正常的孕育史或久病，导致肾气肾阴的亏耗，精血同亏，颜面不能荣润而发黄褐斑。晏淑梅[2]认为黄褐斑多为肝肾不足，气血失调，不能上荣于面；或肝气郁结，肝火亢旺而致火燥结滞于面。张文高[3]认为人体五脏六腑十二经脉，皆上于面，血行通畅则表里俱荣。本病的发生机制为血气不和，涉及血瘀和血虚，致使血滞经络，上不能荣于面。

2 辨证论治

各代医家十分重视黄褐斑的中药内服，以求治本。从脏腑、气血及六淫等方面辨证，对本病的治疗积累了很多经验，为此，笔者整理了近年来中医辨证治疗黄褐斑的报道，并将之分类，可为该病的辨证治疗提供参考，具有较好的实用价值和指导意义。

2.1 脏腑辨证及脏腑兼证

2.1.1 从肝论治 本证好发于中青年女性，表现为弥漫分布的深褐色斑片；平素心情抑郁或急躁易怒，经前乳房胀痛或颜色加深，皮损常与情志变化有关，舌红苔薄，脉弦细。遵刘完素“郁而不散为壅，必以宣剂以散之”之旨，治宜柔肝理气，疏肝解郁，方药为逍遥散加减。在《医学入门》便有用冲和顺气汤治“忧思饮食失节，面色黧黑，心悬如饥不欲食，气短而促”。的记载。祝华[4]用丹栀逍遥散治疗肝郁化火型黄褐斑30例，总有效率为86.7%。阴永辉等报道[5]导师赵泉霖教授强调在面部黄褐斑的治疗中应从肝论治，以逍遥散为主方加减。肝郁血瘀则加桃仁等活血化瘀以养颜；肝经郁热则加牡丹皮、栀子等凉血活血；偏肾阴虚则加入女贞子、墨旱莲等益精髓，悦颜泽面；兼肾阳虚则加入肉苁蓉、菟丝子等温阳之品。曾衍胜等[6]拟疏肝化瘀消斑汤疏肝解郁，活血消斑，治疗黄褐斑22例，治愈率达45.45%，好转率达27.27%。

2.1.2 从肾论治 本证主要表现为面部分布对称的黑褐色斑片，边缘清楚，大小不等。若伴月经不定期，腰膝酸软，失眠多梦，身体消瘦，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治宜补肾养血，填精益髓。方药为六味地黄丸加减。若兼有畏寒肢冷，口淡乏味，小便频频而清，或大便稀溏，舌淡苔白，脉沉迟。治宜温肾助阳，化瘀消斑。药用金匮肾气丸加减。《吴氏医方汇编》曰：“此证乃水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽，宜地黄丸以滋化源。”李颖等[7]以补肾活血法（菟丝子、枸杞、覆盆子、白芍、半枝莲等）随证加减治疗黄褐斑154例，取得了满意的效果。郑虹等[8]将75例门诊女性黄褐斑患者随机分为两组，治疗组予补肾活血汤加减，总有效率为92.7%，对照组口服维生素C和维生素E，总有效率为55.9%，两组比较有统计学意义，临床疗效满意。

2.1.3从脾论治 本证主要表现为黄褐色斑片，状如蝴蝶，境界模糊自边缘向中间逐渐加深，伴面色无华，倦怠乏力，大便溏泄，少气懒言，舌苔淡白，脉缓或弱。或伴头昏胀痛，体胖困重，带下量多色白，舌淡胖，两边有齿印，舌苔白腻，脉濡缓。治以理气健脾，化湿消痰为主，方选归脾汤或参苓白术散加减。范华[9]将72例黄褐斑患者辨证分为3型，其中脾虚湿盛型20例，以归脾汤加减健脾益胃，利湿消斑，总有效率为90.0%。刘彩云等[10]用参苓白术丸合血府逐瘀口服液治疗脾虚湿瘀型黄褐斑60例，显效30例，有效24例，无效6例，总有效率为90.0%。

2.1.4 从肺论治 吴元恒等[14]认为本病多与日光照射或其他理化因素刺激有关，故以清肺散热为主。使用经验方解毒消斑饮加减（连翘10g，金银花10g，薄荷6g，牡丹皮10g，黄芩10g，蝉蜕10g，黑豆50g，绿豆50 g，赤小豆10 g，甘草6 g）治疗黄褐斑50例，总有效率为92%。

2.1.5 脏腑兼症

1）肝肾亏虚：症见色斑褐黑，以额、眉等部位多见，面色晦暗不泽，伴有头晕目眩，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细或兼数。治以滋肝养肾，和血化瘀。方以杞菊地黄丸和四物汤化裁。柏亚萍等[12]报道蔡瑞康教授用六味地黄丸加减治疗肝肾亏虚型黄褐斑，同时外用45%壬二酸软膏，取得满意疗效。

2）脾虚肝郁：表现为面部黄褐色斑片伴情绪焦虑或精神抑郁，食少纳呆，神疲懒言，体倦乏力，胁肋胀满疼痛，或胃脘满闷，口苦咽干，咽部异物感，暖气泛酸，舌尖边稍红舌苔微黄，或舌质淡舌体稍胖或有齿痕，脉弦。治以疏肝健脾，调气和血。方选当归芍药散。本方为仲景首创，据唐·王冰撰《元和纪用经》记载，本方原为丸剂，名“六气经纬丸”，用作养生剂，注曰：祛风补劳，养真阳退邪热；缓中，安和神志，润泽容色；散寒邪、温瘴、时气[13]。刘召[14]用当归芍药散加味治疗20例黄褐斑患者，14 d为1个疗程。结果经2个疗程治疗后，总有效率达100%。熊晓刚[15]用加味当归芍药散治疗面部黄褐斑35例，肝郁化热者加柴胡、香附、牡丹皮、炒栀子各10 g；气滞血瘀者加丹参、泽兰、益母草各15 g；血虚者加黄芪、鸡血藤、夜交藤各30 g；脾虚湿热内蕴者加苍术、黄柏各10 g，薏苡仁、土茯苓各30 g；肾虚者加女贞子、墨旱莲、菟丝子各15 g。总有效率为94.3%。

3）心脾血虚：症见面部淡褐色斑片如尘土或灰褐色，颧部、前额、口周明显，兼见神疲乏力，失眠多梦，或怔忡健忘心悸，舌淡苔薄，脉细弱。治以健脾养血,，宁心安神。归脾汤加减（黄芪、夜交藤、当归、炙远志、炒枣仁、党参、茯苓、炒白术、合欢花）[16]。

4）脾肾阳虚：症见面部深褐色斑，畏寒肢，性欲淡漠，或夜尿频多，或五更泄泻，舌质淡暗苔白腻，脉沉细。治以温补脾肾，利水泻浊。方用金匮肾气丸、参桂术甘汤加减（制附片6 g，茯苓皮各15 g，肉桂2 g，淡干姜10 g，炒白术、党参、赤芍、鹿角胶(另烊)、当归、丹参各10 g，仙灵脾、肉苁蓉各12 g，车前草15 g）[16]。

2.2 调和气血

2.2.1 气滞血瘀 一些医家在以脏腑为中心辨证的同时，强调气血在黄褐斑形成中的重要作用，故有云“有斑即有瘀，有瘀即有斑”，张素洁[17]通过对气滞血瘀型黄褐斑患者的全血黏度、纤维蛋白原、血浆黏度等含量进行检测，结果发现以上指标与正常人相比在数值均有统计学差异，证实血液流变学的改变与黄褐斑的形成有密切关系。这也符合中医所说的“久病成瘀”观点，而且运用取象比类的思维方法，也正契合。《寿世保元》云：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”运用活血化瘀、理气活血、益气活血的方法，往往能够取得良好疗效。运用较多的方剂有桃红四物汤、归脾汤、补中益气汤、血府逐瘀汤、大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、八珍汤等。李丽娜[18]在临床中用桃红四物汤加减，治疗面部黄褐斑36例，总有效率为88.9%，取得满意疗效。王吉英[19]认为本病好发于30～45岁的妇女，肝血瘀滞为其根本。治疗重在疏肝理气、活血化瘀，方用桃红逍遥散加减，取得了较好的疗效。延晓伟[20]采用加味桃红四物汤治疗100例来自妇科门诊的黄褐斑患者，治疗组总有效率为96%疗效较满意。

2.2.2 气血两虚 临床表现为颜面淡褐色斑，兼见失眠多梦、心悸、心慌、神疲乏力、口淡无味、食后腹胀、不思饮食，女子伴崩漏、月经过多。舌质淡，舌苔薄白，脉缓弱。赵晓琴[21]以补气养血，活血化瘀法治疗气血两虚型黄褐斑。药用：黄芪30 g，当归、枸杞子各10 g，熟地黄30 g，赤芍、巴戟天各15 g，女贞子10 g，党参、茯苓、大枣各15 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂。李永琼[22]用归脾汤或补中益气汤治疗气血两虚型黄褐斑，取得了满意效果。

2.3 六淫辨证

2.3.1 风燥 郑建功[23]从风燥立论辨证治疗该病，将其辨证分为气阴不足，血虚风燥；心肾不足，虚火风燥；心脾不足，气虚风燥；气郁络滞，血瘀风燥；肠虚便秘，津亏风燥五种证型，治疗分别为益气养阴，疏风润燥；交通心肾，滋阴潜阳；温补心脾，理气活络；化瘀润燥；宣通气液，益气养血。

2.3.2 热毒炽盛 临床可见黄褐斑片色泽鲜明，伴口苦、便秘、尿赤、舌红苔黄,脉数，病程较短。治疗以清热解毒为主，许建平[29]用清热化斑汤（桑叶15 g，白蒺藜10 g，六月雪12 g，滁菊10 g，紫贝天葵30 g，淡黄芩10 g，夏枯草12 g，茵陈蒿20 g，青蒿20 g，甘草10 g）治疗。

2.3.3 冲任不调 症见褐色斑片对称分布于颜面，兼头晕耳鸣，腰膝酸软，月经不调，带下或者不孕等，舌质红苔少，脉细。治法：调理冲任，滋补肝肾。六味地黄丸加减：熟地黄、女贞子、淮山药、山茱萸、旱莲草、川芎、赤白芍、制黄精、当归等[24]。

2.3.4 湿热郁结 湿热之邪浸渍冲任，阻滞气机，则血瘀斑成，症见：时发低热，偶有高热，少腹胀痛，腰部酸楚，月经量多，色黄秽臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，化瘀散结。自拟地蚤汤[25]（川芎、延胡索、当归、虎杖、紫花地丁、川楝子等）。

2.3.5 浊毒 面黄晦黯，常有大便黏腻不爽，小便黄，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。王丽丽等[26]以疏肝和胃，化浊解毒的方法，治疗因浊毒郁蒸头面,而形成的黄褐斑。

3 研究展望

中医治疗黄褐斑有着悠久的历史，治疗着重于整体调节，是多环节、全方位、多靶点的调整，使机体恢复平衡，一般无毒副作用，疗效显著，临床研究进展较迅速，发展前景较广阔，治疗优势明显。但其作用机制复杂，靶点多向性，致使作用机制尚不明确，不能更好的进行深入研究，希望今后能够多些运用实验研究的方法进一步探究其作用机制，使更好的指导临床。另外，黄褐斑的辨证分型复杂，治疗方法各异，希望今后制定相对一致的辨证论治标准，供临床交流和学习。

[1] 苏 红.黄褐斑的辨证治疗体会[J].四川中医,2003,21(9):13-14.

[2] 晏淑梅.中医辨治面部黄褐斑的点滴体会[J].四川中医,2004,22 (2):78-79.

[3] 刘龙涛.张文高治疗黄褐斑经验 [J].山东中医杂志,2006,25(4): 278.

[4]祝 华.丹栀逍遥散治疗肝郁化火型黄褐斑疗效观察[J].四川中医，2010，28（11）：108-109.

[5] 阴永辉，张 娜，王 平.从肝论治黄褐斑体会[J].山东中医杂志，2007，11(26)：754.

[6] 曾衍胜，叶义森.疏肝化瘀消斑汤治疗黄褐斑临床观察[J].甘肃中医，2009，22(4)：24.

[7] 李 颖，朱明辉.补肾活血法治疗黄褐斑154例[J].浙江中医杂志，2008，7(43)：406.

[8] 郑 虹，徐优晓.补肾活血汤治疗黄褐斑的临床观察[J].浙江中医学院学报，2005，5(29)：25-26.

[9]范 华.辨证分型治疗黄褐斑72例[J].Chin J Dermato VenerolInteg Trad W Med，2008，2(7)：112.

[10]刘彩云，张传弘.参苓白术丸合血府逐瘀口服液治疗脾虚湿瘀型黄褐斑60例[J].云南中医中药杂志，2010，31（2）：38-39.

[11]吴元恒,张明德,牛启家,等.解毒消斑饮治疗黄褐斑50例疗效观察[J].甘肃中医学院学报,2004,21(3):28.

[12]柏亚萍，薛志军.蔡瑞康教授治疗黄褐斑经验[J].世界中西医结合杂志，2010，5（11）：929-930.

[13]浦琼华.当归芍药散合桃红四物汤加减治疗黄褐斑心得[J].光明中医，2011，26（8）：1681-1682.

[14]刘 召.当归芍药散加味治疗黄褐斑20例小结[J].甘肃中医，2004,17(4):27.

[15]熊小刚.加味当归芍药散治疗面部黄褐斑35例[J].河北中医，2000，22（4）：295.

[16]卢晓梅.黄褐斑辨治心得[J].中医药研究,2000.16(1):27-28.

[17]张素洁.中医辨证治疗黄褐斑与血液流变学关系的研究与分析[J].中国中医基础医学杂志，1998,11（4）：35-36.

[18]李丽娜.桃红四物汤治疗面部黄褐斑36例 [J].天津中医药，2010，27（1）：4.

[19]王吉英.从血论治黄褐斑体会[J].云南中医中药杂志,2004,25(3): 12.

[20]延晓伟.加味桃红四物汤治疗颜面部黄褐斑100例[J].陕西中医, 2009,30(11):1486.

[21]赵晓琴.黄褐斑的辨证分型治疗[J].辽宁中医杂志,2002,29(7): 444-445.

[22]李永琼.中医辨证分型治疗面部黄褐斑56例 [J].四川中医，2004，22（2）：82.

[23]郑建功.从风燥论治黄褐斑的体会[J].新中医,1998,30(1):50.

[24]许建平,方大鑫.辨证分型治疗面部黄褐斑183例[J].天津中医药,1998,15(1):30.

[25]潘扣英.张述黄治疗面部黄褐斑的经验[J].河北中医,2000,22(2): 108-109.

[26]王丽丽,朱胜君,张金虎.黄褐斑从浊毒论治浅析[J].四川中医, 2012,30(10):15-17.

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2013-11-16）

（本文责编：滕晓东，马 英）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.04.21

单 霄（1987-），女，硕士研究生，专业皮肤病学。