脑卒中昏迷患者留置胃管方法的研究进展

孙 娟 张莉蓉 赵 坤

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一，发生率25%～42%［1］。由于营养物质摄入不足，因此胃肠营养成为维持昏迷患者生命的重要途径之一［2］。由于患者意识不清，吞咽反射迟钝或消失、舌后坠、痰液积聚，置入胃管时的体位和行动上也不能配合护理人员操作［3］，增加了插鼻胃管过程中的难度。置管时易引起恶心、呕吐等不良反应，导致插管失败，还会引起患者颅压增高，因此，置入鼻胃管时必须尽量降低对咽喉部神经的刺激［4］。现就昏迷患者胃管不同的置入方法综述如下。

1 常规经鼻置胃管法

此法适用于没有自主意识且吞咽功能极差的患者［5］。患者取平卧位，护士站在患者右侧，测量胃管长度，润滑胃管前端，将其头部后仰经鼻孔插入，当胃管插入10～15cm时左手托起患者头部，以增大咽喉部通道的弧度，右手将胃管沿咽喉部后壁滑行插入至预定长度。此方法在插管过程中由于体位的改变使插管动作出现短暂的停顿，致使胃管对咽后壁的机械刺激时间延长，易导致插管失败。姚仲红等［6］提出双人托头置管法，即常规测量胃管插入长度，胃管测量的长度（45～55cm）完全浸泡在石蜡油碗内，护士甲站在患者右边，护士乙将患者头部抬起使下颌抵住胸骨柄，护士甲将胃管经鼻孔快速插入至预定长度。由于胃管在石蜡油里的充分浸泡，胃管光滑减少了置管阻力。

闫玉鲜［7］将高枕置于患者的头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，待脉搏和呼吸趋于平稳时，从一侧鼻孔缓缓插入胃管，胃管尖端通过鼻腔后，双手交替快速插管，动作轻柔。同时，双手向同一方向稍作捻转胃管，使胃管沿着咽喉壁滑行至胃内。此方法加大了对咽喉部刺激的强度，但缩短了刺激时间。

2 刺激吞咽置管法

此法用于吞咽反射存在、意识障碍的患者。对于浅昏迷且有吞咽功能的患者，吴永珍［8］通过触摸皮肤咽喉处形成条件反射，引发吞咽动作有效提高置管的成功率。巩尊科［9］将注射器前部轻轻碰触刺激前后腭弓，软腭弓咽后和舌后部，强化吞咽反射；对于舌后坠的患者，用注射器前部压住舌根亦有打开食管的作用，有利于胃管的置入。为了增加患者的安全系数，注射器可改为压舌板。此方法适用于有一些意识和浅昏迷的患者。叶柳莺［10］将胃管轻插至14～16cm处停住，待患者不适症状消失后，用干棉签（4根或5根）蘸温开水，轻擦患者口唇及舌面，患者出现吞咽动作时，即将胃管向前推进，缓慢进入食管、胃部。此方法适用于浅昏迷有吞咽功能的患者。郑雯等［11］将胃管插入10～12cm时略作停留，由另1名护士利用冷生理盐水（冷刺激）加注射器喷射（压力刺激）舌咽部，促进吞咽反射。右手顺势将胃管迅速向下推进，当感觉顺利、无阻碍感、胃管超过14～16cm时停止喷射，抽吸口腔内液体，将余胃管送至所需长度。操作过程中喷射液体时间超过5s即启用吸引器，吸出口咽部和可能误入气管的液体；如在5s内没通过狭窄处，继续喷射液体，在确保安全的情况下，可适当延长液体停留的时间再予抽吸。

3 吸气间隙置管法

适用于气道阻力高的患者。由于昏迷患者吞咽反射减弱或消失，插管时不能配合吞咽。直视下食管入口为一凸面向背侧的新月形裂隙，此部为食管最狭窄处，如果没有吞咽动作，向食管内插管会遇到阻力［12］，食道阻力增加，同时呼吸循环功能受累，机体缺氧。插入时，胃管随着患者呼吸的频率慢慢插入，在患者吸气呼吸道内阻力减少时，可插入约5～7cm长度的胃管；在患者呼气呼吸道内阻力增大时，暂停操作。动作要轻柔，同时要观察患者的呼吸状态。

4 左、右侧位拉舌插胃管法

此类方法适用于肥胖伴有舌后坠的患者。刘梅枝［13］将患者置于右侧卧位，插管前让助手用舌钳将患者舌头向外上方牵引，以免后坠的舌根堵住咽喉口，再用左手托起患者枕部后插入鼻饲管。刘晓玲［14］将患者置于左侧卧位，头颈稍向前倾。将胃管沿鼻腔紧贴咽喉壁向后下方插入12～14cm；如此时无阻力，可继续顺利插入至标记处；如遇伴有舌后坠的患者，需用舌钳将舌头提起，或用压舌板下压舌根部，然后推进胃管。左侧卧位时，可使纵隔下垂，牵拉食管避开气管的直接压迫，使食管处于相对松弛的状态，上提舌体，使咽喉部通道增大，便于胃管顺利插入。

5 托下颌置管法

适用于昏迷舌根后坠的患者。董玉兰［15］让患者取仰卧位，操作者位于患者右侧，左手持胃管末端，右手持胃管前端，从选择好的鼻尖插入10～15cm，即口咽部。同时，助手位于患者左侧，双手食指、中指勾住下颌角并向上提、向前拉，环指略微弯曲托起下颌的舌根部，拇指扶下颏向下压，以患者的鼻尖为参照物，使下齿槽超过上齿槽1～1.5cm，此时操作者感觉胃管前端阻力消失，右手轻轻旋转胃管，向下快速插入胃内。该方法简单、安全、实用，但需要两名护士密切协调配合才能完成。

6 床头抬高置管法

适用于昏迷舌后坠的患者。徐爱华［16］将床头抬高30°，一次性插管成功率为98.3%；顾桐语［17］等取抬高床头70～80°角，头正位，操作者面向患者，经鼻腔插管时，根据鼻腔解剖结构结合患者体位，其插管方向先向上，而后平行向后下，使胃管经鼻前庭沿总鼻道下壁靠内侧滑行。一次置管成功率为94.4%。由于抬高床头70～80°角，头正位插管，食管和气管近似于纵轴平衡，使胃管置入时能顺利通过口咽部。

7 旋转胃管置入法

适用于内置有导丝的胃管。患者取半卧位30～45°，通过引导钢丝的手柄向管道内注入25～50mL无菌生理盐水；用液体石蜡油润滑鼻胃管前段约30cm；量好耳垂至鼻尖至剑突下测得长度加10cm，左手持胃管，右手持胃管前端，此时胃管及引导钢丝仍保持一定的盘旋弯曲度，使鼻胃管前端弯向下，前端的弧形顺鼻道解剖弧形往下插至14～16cm（约咽喉部）时，将胃管向内旋转90～180°使鼻胃管前端由朝向前转为朝向咽后壁，沿后壁滑行，插至所需刻度，确认胃管在胃内后固定并缓慢退出引导钢丝［18］。此操作方法不需要患者特殊配合和特殊体位，但需采用内置有导丝、柔韧性好的胃管，因内有导丝引导不会打折。

由于脑卒中昏迷患者胃管置入的操作难度相对较大，护士必须熟练掌握胃管置入的操作和适应证，并在临床实践中努力探讨不断学习，根据患者病情的不同情况，及时调整置管速度和方向，有利于护士快速有效地完成插管，减轻繁重的操作负担，还可有效的减轻患者的痛苦，提高置管的成功率。

〔1〕李诚.一种新型外固定复合式胃管的应用［J］.中国临床研究，2010，23（5）：429.

〔2〕徐美.脑血管意外鼻饲患者的临床护理［J］.吉林医学，2010，31（2）：5.

〔3〕居兴云.两种鼻饲法用于重型颅脑外伤患者的效果观察［J］.护理与康复，2011，10（2）：170－171.

〔4〕叶燕平.脑卒中吞咽障碍患者留置鼻胃管的护理体会［J］.吉林医学，2011，32（27）：5810－5811.

〔5〕吴钟琪.医学临床“三基”训练医师分册［M］.第4版.长沙：湖南科学技术出版社，2010：251－252.

〔6〕姚仲红，魏进莲，余秀萍.昏迷患者两种插胃管方法效果比较［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（10）：96－97.

〔7〕闫玉鲜.高枕平卧位快速胃管插入法在昏迷病人中的应用［J］.内蒙古医学杂志，2011，43（9）：1127－1128.

〔8〕吴永珍.触摸皮肤咽喉处置胃管的探讨［J］.实用医学杂志，2010，26（4）：651－653.

〔9〕巩尊科，陈伟，孙洁.神经肌肉电刺激加吞咽训练治疗急性脑卒中吞咽患者的疗效观察［J］.山东医药，2010，50（21）：65.

〔10〕叶柳莺，韩丽娟，张爱凤.诱导吞咽插胃管法在脑卒中病人中的应用［J］.护理研究，2007，21（6）：1470.

〔11〕郑雯，席明霞，莫文娟，等.刺激吞咽留置胃管法在意识障碍患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（1）：20－21.

〔12〕白晓红，袁淑霞.脑卒中患者插胃管失败原因分析及护理对策［J］.中国保健，2008，16（30）：1553.

〔13〕刘梅枝.脑卒中患者鼻饲常见问题的原因分析及护理对策［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（10）：94－95.

〔14〕刘晓玲.脑外伤昏迷患者胃管插入操作与护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（13）：91－92.

〔15〕董玉兰，杨永清，张晓华，等.改良留置胃管方法在昏迷患者中的应用［J］.护士进修杂志，2012，27（14）：1306－1308.

〔16〕徐爱华.脑卒中吞咽障碍鼻饲患者留置鼻胃管的护理［J］.中国保健营养，2012，22（4）：460－461.

〔17〕顾桐语，杨春燕.老年患者不同体位留置胃管的效果分析［J］.当代护士，2012，（9）：141－142.

〔18〕江发英，黄浩，黎彩云.旋转胃管90°～180°在鼻胃管置入中的临床应用［J］.当代护士，2011，（2）：124－125.