糖尿病周围神经病变的诊断和治疗

姜玉东

白城卫生职工中等专业学校，吉林白城 137000

糖尿病周围神经病变的诊断和治疗

姜玉东

白城卫生职工中等专业学校，吉林白城 137000

作者在阐述糖尿病周围神经病变临床表现的基础上，总结分析了其诊断和临床治疗手段，以便做到早期发现、早期诊断和早期治疗，使患者早日康复，提高其生活和生存质量。

糖尿病周围神经病变；临床表现；诊断；治疗

周围神经病变是糖尿病的一种并发症。当糖尿病患者出现周围神经功能障碍导致相关临床表现，在排除其他原因，且在症状体征、神经传导速度、定量感觉试验测定或其他半定量试验中至少两项异常者，即为糖尿病周围神经病变。多种致病因素参与和导致糖尿病神经病变的发病与进展，确诊糖尿病后，如没有控制好血糖，且吸烟、年龄在40岁以上，十年内可出现明显的周围神经病变临床表现，高血糖导致神经病变的机制复杂。值得注意的是，有的患者在糖耐量受损或空腹血糖受损状态时，即使血糖不高也会发生该病；还有的患者多年高血糖，也并无临床表现。良好的控制血糖，可以延缓本病的发生与进展。

1 临床表现

1.1 局部神经病变

以老年糖尿病患者最为常见，该类型又称单神经炎。局部神经病变主要与营养神经血管发生梗死有关，病人一般突然发病，且伴疼痛。累及神经不同，临床表现各异。累及尺神经、桡神经、正中神经、股神经、腓神经、大腿外侧皮神经时，以相应神经支配的皮肤区域出现疼痛、感觉麻木、减退甚或消失为主要表现；前两者受累，还可出现腕管综合征之表现。累及迷走神经和坐骨神经时，可出现腰腿疼痛、胃部疼痛、胃痉挛和胃蠕动等表现。累及单支颅神经时，有眼睑下垂、斜视和复视等表现。

1.2 近端运动神经病变

主要发生在老年糖尿病患者，慢性炎性多神经脱髓鞘病变、神经结构受损、神经蛋白漏出所致自身免疫病变引起该病，可累及近端远端肌群，又称为糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变。患者发病有急有缓，多诉大腿或髋骨、骨盆等部位疼痛；近端肌无力，患者不能由坐姿独立完成站立，需在辅助条件下才能完成，严重肌萎缩可呈恶液质；初期为单侧出现，随着病情逐渐发展，可对称出现。体格检查可见肌无力，以髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌多见；臀大小肌和股四头肌肌腱功能基本正常。肌束可见自发性收缩，通过叩诊可诱发其收缩。

1.3 远端对称性多神经病变

糖尿病周围神经病变中最常见的类型，较早出现神经小纤维受累所出现的功能异常，大纤维亦可累及。患者感到有剧烈疼痛，一般无其他阳性体征，但电生理检查可发现异常改变。

①神经小纤维病变的临床表现。急性疼痛时间一般在6月以下，多见于下肢和足部，呈C-纤维型；临床表现为表浅皮肤出现烧灼和刀割样绞痛，晚上较重，只要表浅皮肤受到轻微接触即可诱发剧烈疼痛；针刺、温度感觉减退或麻木，腱反射与肌肉运动未出现异常变化；常同时合并自主神经功能紊乱的表现。慢性疼痛以患有糖尿病数年后出现，疼痛时间较长，一般长于6个月；可抵抗麻醉镇痛剂等所有对症治疗，甚或出现药物成瘾或耐药。一般认为痛阈降低的可能原因为持续高血糖，而在使用胰岛素进行快速降糖治疗又可导致痛性神经病变发作，这是值得注意的一个问题。

②神经大纤维病变的临床表现。感觉神经、运动神经均可发生病变。患者可出现异常的本体感觉、温度觉、振动感觉和位置感觉；腱反射减弱或消失；疼痛呈Aδ型，表现为深部钝痛、骨疼和痉挛样疼痛；患者出现走路不稳等共济失调症状，有踩棉花样感觉；肢端呈手套或袜套样知觉减退；四肢远端小肌群无力甚或瘫痪；足部呈马蹄样，患足皮肤温暖。

2 临床诊断[1]

诊断糖尿病周围神经病时，以临床表现和简单的客观检查为主要依据，必要时可做肌电生理学检测；值得注意的是2009年糖尿病周围神经病变国际会议主张重视电生理检查。常用的检查为。

感觉神经功能检查：在踝关节处放置敲打后的128Hz音叉，检查患者振动感觉；患者皮肤（尤其是足底）用尼龙单丝接触，检查患者轻触觉，异常者在1点或2点以上不能被感觉；用大头针钝端接触皮肤，检查患者针刺感觉；将冷或温热的物体放在患者皮肤上，检查患者冷热感觉；患者平卧闭目，回答哪一个足趾被拔动或是否感到，检查患者的本体感觉。

运动神经功能检查：检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态是否正常；检查膝腱跟键是否存在反射；检查患者术后否出现肌肉萎缩及其程度。

电生理检查：肌电图检查肌肉中运动神经传导速度与潜伏期。

3 临床治疗

该病的治疗包括对因治疗和对症治疗两个方面，具体措施如下[2-3]：

3.1 对因治疗

纠正高血糖及代谢紊乱，并长期使血糖、血脂、血压、体重等代谢指标在正常范围。根据患者具体情况，使用降糖药、降压药（血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等）、降脂药、拜阿司匹林、抗氧化剂等进行对因综合治疗，纠正糖尿病神经病变的异常病理生理改变。

糖尿病周围神经病变严重者，应采用胰岛素进行治疗。胰岛素除了发挥降糖维持代谢平衡外，还有调节免疫功能的作用。同时应服用维生素B1和B12、甲钴胺、神经生长因子、神经节苷酯和神经妥乐平等神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用；但目前神经营养素治疗尚缺乏足够的循证医学证据。另外，可使用复方丹参、葛根素、川芎嗪、前列腺素E2脂质体、山茛菪碱、金钠多注射液等活血化瘀药物，使神经微循环得以改善。亦可使用Sorbinil、依帕司他等醛糖还原酶抑制剂进行治疗。药理试验证明，依帕斯他以甲钴胺在治疗糖尿病周围神经病变的效果基本相同。

3.2 疼痛治疗

可以应用曲马多、硝基安定、左旋苯丙胺、苯妥英钠、卡马西平，神经妥乐平，利多卡因或丙咪嗪等三环类抗抑郁剂，这些药物的止痛效果均较好。

一般采取循序渐进的原则治疗痛性周围神经病患者。临床实践中，先控制血糖在正常范围，之后给予抗癫痫类药物；如疗效不满意，可用三环类抗忧郁药物或度洛西汀类药物；效果仍不满意，尤其对于难以忍受的周围疼痛者，可加作用强的镇痛药。

[1]马学毅.糖尿病神经病变的诊断与治疗[J].中国糖尿病杂志，2002，10（5）：300-302.

[2]许樟荣，敬华，译.糖尿病足国际临床指南[M]．北京：人民军医出版社，2003.

[3]Van Schie CHM.Neuropathy:mobilityand quality of life[J].DiabetesMetab Rev，2008，24(Supp l1):S45-51.

R587.1

：A

：1672-4062（2014）11（a）－0088-01

2014-09-21）

姜玉东（1979-），男，本科，讲师，主要从事临床医学教育和研究工作。