糖尿病性视网膜病变的非手术治疗

董丽华

大安市第三人民医院，吉林大安 131300

糖尿病性视网膜病变的非手术治疗

董丽华

大安市第三人民医院，吉林大安 131300

糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，临床治疗时首先应控制血糖在正常范围，对血脂和血压过高者进行对症治疗，应针对视网膜病变采用多贝斯胶囊、曲安奈德和抗新生血管因子药物进行治疗，根据相应适应症进行激光治疗或冷凝治疗，必要时采用手术治疗，使患者得到积极良好的治疗，不断提高患者生活质量。

糖尿病；视网膜病变；药物治疗；激光治疗

糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，包括增殖性和非增殖性两种类型，临床分期一般为6级[1]。该病的发生主要与患糖尿病时间和控制程度有关，与患者的性别、发病年龄和疾病类型的关系不大。多数老年轻型糖尿病患者，发现的年龄并不代表真正患病的年龄，有的全身症状很不明显，就诊时往往实际病程已久，并且有的是因视力障碍就诊眼科而发现糖尿病。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一，根据患者具体情况可采用药物治疗的方法，也可采用激光、冷凝或手术治疗的方法，但各自有相应的适应症。本文主要阐述糖尿病性视网膜病变的非手术治疗，以使患者得到积极良好的治疗，提高患者生活质量。

l 药物治疗

1.1 降糖、降低血脂和控制血压

应用各种治疗措施将血糖控制到正常或接近正常水平，是治疗糖尿病性视网膜病变的根本。对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用肝素、氯贝丁酯等降血脂药物，肝素通过激活脂蛋白酯酶达到降低血脂和视网膜中脂质储存的目的，氯贝丁酯有类似效果。血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当控制高血压时，可显著减轻荧光渗漏，故应对糖尿病合并高血压病者控制血压。口服卡托普利等血管紧张素转化酶抑制剂，可减轻糖尿病性视网膜病变的程度，这可能与其抗高血压作用有关。

1.2 多贝斯胶囊

该药属于血管保护剂范畴，具有抗氧化性质，可减少活性氧所致微血管渗漏，具有降低糖尿病患者血管高通透性、血液高粘滞性和血小板高聚集性的作用。用多贝斯治疗早期糖尿病性视网膜病变可促进视网膜病变的吸收，减轻水肿，稳定或改善视力水平。多贝斯副作用很少，初用药时少数患者有胃肠道不适约占27.8%，1周后一般自行缓解；少数有头晕，偶见有皮肤瘙痒等过敏反应。多贝斯每次口服500mmg，每天2～3次，疗程3个月～2年不等。

1.3 曲安奈德

曲安奈德为长效糖皮质激素，为乳白色混悬液，不溶于水，具有强消炎、抑制细胞增殖和抗血管生成的作用。单次眼内注射后药效可持续2～9个月。眼内注射曲安奈德治疗糖尿病视网膜弥漫性黄斑水肿，与传统行格栅样激光光凝者的疗效进行比较，使用曲安奈德者视力进步明显，激光光凝治疗者视力无显著变化，两者比较差异有统计学意义。在长期观察表明，曲安奈德的疗效并不持久，治疗后1个月视力有进步，以后又下降，仍存在黄斑水肿，但程度可能有所减轻。曲安奈德和激光联合应用，疗效相对较好[2]。

1.4 抗新生血管因子药物

中晚期糖尿病性视网膜病变者可应用抗新生血管因子药物。其适应症为：①黄斑水肿；②增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）手术前；③新生血管性青光眼。新生血管形成是多种眼病的病理基础和重要临床表现，可发生于角膜、虹膜、脉络膜和视网膜等多种眼组织中，为许多眼病的终末期，是重要的致盲眼病。玻璃体切割术、激光光凝和光动力疗法是目前治疗此类疾病的主要方法，但均存在一定的局限性。目前认为，VEGF是促成新生血管形成的重要诱生物，抗VEGF药物的出现为新生血管性眼病的治疗开辟了新的方向。

抗新生血管因子药物有雷珠单抗和贝伐单抗及抗VEGF。VEGF-trap与血液中VEGF之间的亲合力是单克隆抗体的100～1000倍。目前主要应用于肿瘤领域处于Ⅱ期临床阶段，最近很多研究试图将其用于AMD继发CNV的治疗，对于黄斑水肿，增殖性糖尿病性视网膜病变，新生血管性青光眼，患者在三甲医院进行了VEGF-trapI期临床试验，对21例渗出型AMD患者，分别给予玻璃体腔内一次性注射VEGF-trap（0.05～4.04mg），7～10 d后进行玻璃体切除术和视网膜光凝术，回院复查时患者视力平均提高4.8个字母，视网膜黄斑平均厚度减少134m。血管内皮生长因子是促成新生血管形成的重要诱生物，目前应用VEGF抑制剂治疗新生血管性眼病已受到越来越多的重视。

增殖性糖尿病性视网膜病变术前7～10 d玻璃体内注射抗VEGF促进新生血管萎缩减少出血。

2 激光治疗

激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明，光凝治疗可导致新生血管退化并阻止再生，减少黄斑水肿，有利于阻止该病的发病过程。光凝治疗前须有完整清晰的眼底照相和眼底荧光血管造影资料，详细了解病情和病变位置。光凝后应作定期随诊和复查，了解疗效，若有新的病变出现，可考虑追加光凝治疗。

2.1 激光治疗的适应症

激光治疗主要包括局部光凝、格栅或改良格栅光凝和全视网膜光凝等方法。局部光凝最常用于糖尿病性黄斑病变，在糖尿病性视网膜病变黄斑损害中，局部水肿和弥漫水肿为局部激光治疗的适应症。格栅或改良格栅光凝主要用于治疗黄斑弥漫性渗漏所引起的水肿。全视网膜光凝适用于增殖前和增殖性糖尿病视网膜病变。

2.2 实际应用

对早期增殖性糖尿病视网膜病变，如病情较轻，仅一个象限有小的新生血管，可只作象限性播散性光凝或局部光凝，如黄斑水肿不消退联合PRP和玻璃体内注射曲安奈德，控制有黄斑水肿的PDR取得较好疗效。全视网膜光凝术后新生血管消退率为36%～100%。为促使新生血管消退，全视网膜激光数量和光凝强度都必须足够，使有效光凝斑覆盖全视网膜光凝所应包括的范围。个别患者病情顽固、虹膜上出现新生血管，以前可在巩膜表面冷凝周边视网膜，促使新生血管退缩。现在用PRP联合抗新生血管因子药物治疗新生血管性青光眼效果显著，眼底和虹膜新生血管明显消退。

另外，也可采用冷凝治疗，即在锯齿缘与血管弓之间作结膜或巩膜表面环状冷凝。该方法主要用于不适合做光凝治疗者或作为光凝治疗的补充，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。

[1]张承芬.眼底病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010.

[2]王景昭.黄斑水肿的药物和手术治疗[J].中华眼底病杂志，2004，20（5）：316-319.

R779.6

：A

：1672-4062（2014）11（a）－0074-01

2014-08-10）

董丽华（1971-），女，吉林大安人，主治医师，主要从事眼科疾病的诊断和治疗工作。