心理情景剧对慢性精神分裂症患者共情能力的影响

田红梅，钮伟芳，刘 平，王 娜，于慧静，赵占宏

共情是指个体对他人情绪状态进行辨识和区分,设身处地理解他人感受和需要,从而产生与他人一致的情感反应和体验,并准确反馈给对方的能力。精神分裂症是一组具有慢性化趋势、社会功能严重受损的精神疾病,情绪处理加工障碍是其基本缺陷之一。Bora 等[1]认为精神分裂症患者存在共情能力障碍，这种缺陷可影响患者的人际交往和社会功能[2]。心理情景剧(psycho-scene-drama，PSD)是利用与生活相似的情景，通过行动表达的方法与技术，以舞台表演的形式重现生活情境中的心理活动与冲突，促使参与者认知领悟、情绪表达和行为改变[3]。情景剧在校园教育中已有所应用，而对精神分裂症患者共情能力的影响国内研究较少。故本研究以慢性精神分裂症患者为对象，探讨PSD对其的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年3—12月河北省荣军医院住院的男性精神分裂症患者116例，入选标准：(1)符合国际疾病分类标准编码(ICD-10)[4]精神和行为障碍中精神分裂症诊断标准；(2)年龄18～65岁；(3)小学以上文化，言语功能正常，可正常交流，能够理解量表内容；(4)住院时间>6个月，阳性症状缓解或消失，阳性症状量表[5](SAPS)各条目评分≤2分或总分≤6分；(5)病情稳定3个月以上，愿意配合且能完成治疗，签署知情同意书。排除不符合ICD-10精神分裂症诊断标准的其他诊断及严重躯体疾病、不合作者。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各58例。研究组年龄(49.6±8.2)岁，受教育年限(9.5±2.3)年，病程(28.1±7.6)个月，阴性症状量表(SANS)总分(49.0±20.8)分，中文版人际反应指针量表[6](interpersona l reactivity index-C,IRI-C )总分(37.0±14.1)分；对照组年龄(48.4±7.5)岁，受教育年限(9.1±2.0)年，病程(27.6±7.2)个月，SANS总分(43.3±22.3)分，IRI-C总分(41.7±14.6)分。两组患者的年龄(t=0.751,P>0.05)、受教育年限(t=1.004,P>0.05)、病程(t=0.339,P>0.05)、SANS总分(t=1.852,P>0.05)、IRI-C总分(t=1.698,P>0.05)比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组均服用原有抗精神病药。对照组给予常规手工、做操、娱乐疗法，研究组在此基础上给予PSD治疗。心理情景剧由康复科心理治疗师带2名辅助治疗师对患者进行治疗。开始每周治疗 2次，2 h/次；1个月后，1次/周，3个月为 1疗程，1个疗程后观察近期效果。首先评估患者的兴趣爱好、需求、接受能力，进行充分准备，如将剧本创意、剧情策划、道具、布景、场地等与治疗目的紧密结合。具体操作步骤分3个阶段：(1)暖身：以事先设计的心理剧演出为主，使团体成员加强了解和信任，锻炼演出技巧，并给予患者鼓励等正性刺激，放松身心，降低焦虑。可以应用自我表达、替身、角色互换、镜照等技术。(2)主角产生与演出阶段：鼓励患者表达自己的愿望和问题，引导患者积极参与，无论是主角、配角还是观众，参与其中就会有收获，学习人际交往；应用角色扮演、独白、对话等技术。(3)分享与审视阶段：分享是PSD非常重要的阶段，是让患者可以宣泄并且整合的阶段。可以应用束绳、雕塑技术、情绪红绿灯等技术。具体操作由治疗师制定每一次治疗计划，开始阶段参与其中，引导患者进行正常的情感交流，调动患者的主动性，譬如言语眼神等协调表演，让患者在模仿中感受到正常的行为模式。例如：从讲述患者经历开始，逐渐过渡到成长过程中遇到的难题、迷茫，然后计划将来的生活、人际交往。打开患者的心结，疏导患者情绪，教会患者路不止一条，解决问题的方法也不止一个。患者还可以编写住院生活片段、患者求职、家庭生活中遇到的问题和困惑。

1.2.2 评定工具 (1)中文版IRI-C评估患者的共情能力，该量表共22 个条目,采用0～4 五级评分法，得分范围为0～88分。得分越高，表明共情能力越好。中文版IRI-C包括4 个因子:观点采择(PT) 、幻想力(FS) 、同情性关心(EC) 和个人痛苦(PD) 。张凤凤等[7]研究证实中文版IRI-C的Cronbach′s α系数为0.750，重测信度为0.737，结构效度为0.833，说明中文版IRI-C具有良好的信效度，可应用于中国人群。(2)情绪-社交孤独问卷(emotional-social loneliness inventory,ESLI)包含15对条目[8]，情绪孤立与孤独由8对条目组成，社交孤立与孤独由7对条目组成，采用0～3四级评分，情绪/社交孤立得分<6分表示无或几乎无孤立，6～8分表示一般孤立，9～12分表示高于一般人的孤立，≥13分表示孤立问题严重；情绪孤独<6分表示无或几乎无孤独，6～10分表示一般孤独，11～14分表示高于一般人的孤独，≥15分表示孤独问题严重；社交孤独得分为0～4分表示无或几乎无孤独，5～9分表示一般孤独,10～13分表示高于一般人的孤独，≥14分表示孤独问题严重。(3)得克萨斯社交行为问卷(texas social behavior inventory,TSBI)主要评价个体的自我价值感或社交能力，包括信心、支配性、社交能力、社会退缩或与权威人士的关系4个因子[8]，采用0～4五级评分，总分为0～64分，得分高表示在社交行为中有较高的自尊水平。(4)罗森伯格自尊量表(the self-esteem scale,SES)评定自我价值和自我接纳的总体感受，其由10个条目组成，采用1～4四级评分，总分为10～40分，分值越高表明自尊程度越高[8]。(5)SANS由5个分量表24个条目组成，包括情感平淡或迟钝、思维频繁、意志缺乏、兴趣/社交缺乏、注意障碍[5]，采用0～5六级评分，总分0～120分，得分越高表示阴性症状越严重。(6)SAPS包含35个条目，幻觉、妄想、怪异行为、阳性思维形式障碍和情感不协调5个因子[5]，采用0～5六级评分，得分范围为0～175分，用于评定阳性症状是否存在或评定疗效，得分越高说明阳性症状明显。(7)住院精神病人社会功能评定量表(the scale of social-skills for psychiatric inpatients SSPI)包括12个条目，日常生活能力、动性和交往情况、社会性活动技能3个因子[5]，采用0～4五级评分，总分0～48分，用于评定患者近1个月的情况，得分越高说明社会功能保持良好。

1.2.3 资料收集方法 由2 名精神科医生登记患者一般人口学资料，采用SAPS和SANS评定精神症状。然后由2 名心理治疗师于干预前、后分别记录两组患者中文版IRI-C、ESLI、TSBI、SES得分等。量表评定者不参与治疗，经培训量表评定者内部一致性>0.85。

2 结果

2.1 两组干预前后中文版IRI-C总分及各因子得分比较 组间比较：干预前两组中文版IRI-C总分及PT、FS、EC、PD得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后研究组中文版IRI-C总分及PT、FS、EC因子得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较：两组干预后中文版IRI-C总分及PT、FS、EC得分均较干预前增加，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 干预前后两组SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比较 组间比较：干预前两组SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较：对照组干预前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组干预前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

当精神分裂症进入一个长期持续的过程时，意味着疾病发展至慢性阶段，表现为阳性症状的严重程度下降，代之以阴性症状为主，思维贫乏，情感淡漠，意志缺乏，对周围事物反应减退，缺乏主动性，与人交往相处困难，难以适应社会环境，不同严重程度的精神残疾显而易见[9-10]。共情能力在人际交往和社会互动中起着关键作用，共情能力缺陷可影响人际交往和社会功能[11]。Schneider等[12]证实情绪处理缺陷是精神分裂症患者认知功能损害的突出表现，因此张凤凤等[11]提出高级情绪技能训练在精神分裂症患者的社会功能康复护理方面具有重要意义。

学习理论认为，所有适应不良行为和心理障碍均是学习所得，那么当然也可以通过重新学习而加以消除[13]。PSD是一种让人们练习怎样过人生，且不会因为犯错而被惩罚的方法[3]，其是以团体形式处理问题的方法。因此，将PSD作为一种康复训练手段，可以帮助患者化解情绪冲突，发掘个人潜能；透过“动作内化”的表演，可以使患者重温个人经验中许多内心层面的东西，并从中学习处理人际关系的技巧和获得处理问题的灵感，进而改善患者的心理状态和行为。本研究结果显示，两组经PSD干预后中文版IRI-C总分及PT、FS、EC因子得分均较干预前增加，干预后研究组中文版IRI-C总分及PT、FS、EC因子得分均高于对照组。PT因子测量共情能力的认知成分，EC测量共情能力的情感成分，说明通过PSD干预后患者在识别自己和他人情绪，理解、关心他人上有很大进步；且干预后患者能通过生活事件、作品深刻理解人物情感和行为。而PD因子得分训练前后无变化，提示患者可能不能区分自己和他人的痛苦，常把他人痛苦当做自己的痛苦。

表1 两组干预前后中文版IRI-C总分及各因子得分比较分)Table 1 Comparison of the total score of IRI-C and each factors score between the two groups before and after intervention

注：IRI-C=人际反应指针量表，PT=观点采择，FS=幻想力，EC=同情性关心，PD=个人痛苦；与干预前比较，*P<0.05

表2 两组干预前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比较分)Table 2 Comparison of SANS，SSPI，TSBI，SES，ESLI score between the two groups before and after intervention

注：SANS=阴性症状量表，SSPI=住院精神病人社会功能评定量表，TSBI=得克萨斯社交行为问卷，SES=罗森伯格自尊量表，ESLI=情绪-社交孤独问卷；与干预前比较，*P<0.05

本研究结果显示，研究组训练后阴性症状有明显改善,社会功能与干预前以及对照组比较均明显改善。张凤凤等[14]证实阴性症状已经影响到患者对自己和他人情绪的理解及识别，对他人的关心、同情、分享能力较差。PSD通过模拟社会生活场景，运用演出的形式，使患者在净化作用下解除紧张束缚，将压抑的情绪表露出来，通过具体的行动将内在心理转化为外在行为[3]。因此,PSD可以通过改善阴性症状来提高共情能力。胡立红等[15]研究证实，PSD可以提高社会功能，其研究结果与之一致。研究组自尊水平、社交孤独与干预前以及对照组比较均有明显差异。PSD以团体形式处理问题，增加了患者面对问题、解决问题的信心，因而可以增强自信，改善自尊水平，减轻社交孤独，从而提高共情能力。

不自觉的行为模式往往是自动形成的,大多难以在短期内彻底改变,即使在小组治疗期间受到启发,人际交往能力有一定提高,情感和行为得到良性改善,离开治疗活动能否坚持下来还有待追踪。另外，本研究患者均为男性，缺乏女性患者，还有待进一步纳入女性患者进行研究。综上所述，本研究患者经过3个月PSD治疗,其行为模式、思维方式、交往能力、自卑心理均有不同程度的改善和提高。通过角色扮演,培养了人与人之间的一种真诚关系,使患者感到其是自由的,和他人一样需要表达自己的情感,需要与人交往,不觉得自己是被迫扮演某个角色,而是积极扮演对自己有帮助的角色,培养出相互合作,相互依存的方式来对待他人,养成通过交流解决问题的能力。这也是PSD治疗方法的充分体现。但是由于本研究治疗时间尚短，并且缺乏女性患者，所以有待于进一步研究。

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镜照技术：指心理情景剧在表演过程中当主角阻抗无法表演时，心理治疗师安排另外的扮演者模仿主角，让主角有机会如同镜子一样看到自己的行为举止和内在心态。

束绳技术：束绳是利用绳索束缚主角的肢体，以象征心理无形的压力，借此引导主角更能真实地进入情境中，说出心中压抑的痛苦，然后鼓励他从束绳中挣脱出来。

雕塑技术：又称具象化，如同雕塑家将人的“肢体”雕塑成某种特殊的姿态，以表示特殊的意义。在剧情中把某一场景定格下来使之成为静态，或是将个人的情感、心思具体呈现出来。

情绪红绿灯：将团队成员分为红队、绿队、黄队3组，红队代表矛盾冲突，黄队代表理性思考，绿队代表问题的解决。由红队通过演出呈现一个日常生活中的矛盾冲突，黄队队员分析矛盾和冲突，提出解决问题的可行性方案，绿队成员听取黄队的想法，结合自己的经验和思考，演出解决方法。5 沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2009:248-250.

1 Bora E,Gökçen S,Veznedaroglu B.Empathic abilities in people with schizophrenia[J].Psychiatry Research，2008,160(1):23-29.

2 程赓,董毅,汪凯，等.精神分裂症患者共情能力与社会功能[J].临床精神医学杂志,2010,20(3):145-148.

3 石红.心理剧与心理情景剧实务手册[M].北京：北京师范大学出版社，2006:135.

4 范肖冬,汪向东,于欣,等.ICD-10精神与行为障碍分类[M].北京：人民卫生出版社，1993:70-74.

6 Davis MH，Empathy A.Social psychological approach[M].Boulder Westview Press,1996:62-81.

7 张凤凤,董毅,汪凯,等.中文版人际反应指针量表(IRI-C)的信度与效度研究[J].中国临床心理学杂志，2010，18(2):155-157.

8 汪向东,王希林,马弘.心理卫生量表评定手册(增订版)[M].北京：中国心理卫生杂志社，1999：301-326.

9 王善澄.实用康复精神医学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997:301-304.

10 翁永振．精神分裂症的康复操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2009:87-92.

11 张凤凤,汪凯,董毅,等.精神分裂症的共情缺陷及其影响因素[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(5):268-271.

12 Schneider F,Gur RC,Koch K,et al .Impairment in the specificity of emotion processing in schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2006,163(3):442-447.

13 许又新，吕秋云.现代心理治疗手册[M].北京：北京医科大学北京协和医科大学联合出版社，1997:99.

14 张凤凤,汪凯,董毅,等.精神分裂症患者共情缺陷与述情障碍及其护理对策[J].临床护理杂志,2010,9(2):4-6.

15 胡立红,李娇,时德菊，等.心理剧治疗对精神分裂症患者社会功能的作用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(19):14-16.