基于HIS真实世界异位妊娠发病特点及证治规律分析❋

李 丽，王志飞，王卓月，庄 严，谢雁鸣△，杨 薇，王永炎

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；2.首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015；3.中国人民大学统计学院，北京 100872；4.中国人民解放军海军总医院，北京 100037)

异位妊娠(ectopic pregnancy)是妇产科常见急腹症之一，属于中医学“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“癥瘕”等范畴。异位妊娠如不能得到及时诊断和治疗，常引起内出血、休克等严重并发症，甚至危及生命和生殖健康，近年来发生率呈上升趋势[1]。

为了解异位妊娠的发病特点及证治规律，本研究对全国15家三级甲等医院信息系统(hospital information system，HIS)异位妊娠患者的诊疗数据进行分析，为临床合理用药和治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

患者数据来自中国中医科学院中医临床基础医学研究所数据仓库。该数据仓库将全国不同地区共15家三级甲等医院住院患者的HIS数据整合成为一体化的数据仓库共4641例异位妊娠患者数据信息，主要包括一般信息、中医和西医诊断信息、医嘱信息、实验室检查信息4部分内容[2,3]。

1.2 数据标准化

由于各医院数据所采取的标准可能存在差异，为保证数据分析的科学性，首先对HIS数据进行标准化。西医诊断信息标准化参照国际疾病分类标准编码ICD-10进行，中医诊断信息标准化参照朱文峰主编新世纪第二版《中医诊断学》。将医嘱中的中西药名进行标准化处理，同时结合专业知识合并归类[4]。

1.3 统计学方法

采用SAS9.2统计软件进行频数统计和标准化，采用SPSS Clementine 12.0的Apriori模型进行关联规则分析[5]，采用Excel 2007辅助作图。

2 结果

2.1 患者基本信息

4641例异位妊娠患者入院时间为2004年1月至2011年8月，15家医院每家医院病例数从40～770例不等。入院科室除妇产科占95.84%外，其余患者分别来自介入科、外科、消化科、急诊科、泌尿科、ICU等其他科室。

患者年龄及职业分布：年龄中位数为30.00岁，年龄段分布在25～34岁最多占57.91%，18～24岁、35～39岁所占比例较高，分别占18.54%和18.02%。

入院方式及入院病情分布：入院方式的患者共4256例，其中急诊入院占29.14%，门诊入院占70.86%。记录入院病情的患者共4296例，其中危急的占31.15%，一般的占68.85%，可见异位妊娠病情危急的比例较高。

住院日及住院费用分布：患者总住院日中位数为7 d，多数患者的住院日为1～7 d占56.59%。住院费用中位数8079.84元，其中5000～10000元的患者比例最高占47.66%,其次为10000～20000元占27.76%,1000～5000元占24.06%,20000元以上占0.52%。患者费用类别分布为自费56.44%，医保39.55%，公费0.72%，其他费用类别3.29%。异位妊娠患者总出院治愈率为79.40%，好转率14.82%。

2.2 患者基本信息随年份变化比较

本研究选取入组年份较集中的2008年至2010年期间患者作为研究对象，以了解异位妊娠患者基本信息随年份变化的特征。

患者年龄中位数、年龄段、职业分布、入院情况均无明显变化。住院日中位数在2008年至2010年分别为8 d、7 d、6 d，呈现逐年下降趋势。住院费用中位数分别为7816.55元、7905.85元、8677.09元，呈上升趋势。费用类别按年份统计，2008至2010年自费患者所占比例分别为68.46%、57.75%、49.55%，呈逐年下降趋势；医保患者所占比例分别为27.42%、38.22%、47.00%，呈逐年上升趋势；公费患者所占比例分别为0.95%、0.76%、0.59%，占比较低，且逐年减少。以上费用类别变化特点符合我国医改基本情况。治疗结局：2008年治愈率77.26%，好转率15.79%；2009年治愈率80.37%，好转率14.56%；2010年治愈率77.30%，好转率16.77%。

图1 2008～2010年住院费用及住院日情况

2.3 中医主症分布

诊断中有中医证型的病例共151例，其中气虚血瘀型78例占51.66%，气滞血瘀型56例占37.09%，肾虚不固型 9例占5.96%，气血两虚型3例占1.99%，脾肾亏虚型2例占1.32%，湿热内蕴型2例占1.32%，瘀血内阻1例占0.66%。图2显示，患者中医主症主要集中在气虚血瘀和气滞血瘀2种类型。

图3 异位妊娠患者中医主症分布图

2.4 合并症及并发症分布

经统计，数据库中异位妊娠患者合并的其他疾病诊断共186种。合并症前5位依次为盆腔良性肿物554例(包括子宫良性肿瘤、卵巢囊肿等卵巢良性肿物和其他盆腔良性肿物)(22.66%)，慢性盆腔炎284例(11.62%)，慢性输卵管炎189例(7.73%)，不孕症66例(2.7%)，子宫颈炎56例(2.29%)。并发症前5位依次为贫血641例(26.22%)，盆腹腔出血220例(9%)，休克203例(8.3%)，腹腔感染31例(1.27%)，肝功能损害12例(0.49)。

2.5 异位妊娠发病部位

在诊断中标明异位妊娠发生部位的患者共1838例，其中包括1774例输卵管妊娠(96.52%)、39例卵巢妊娠(2.12%)、24例子宫颈妊娠(1.31%)和1例腹腔妊娠(0.05%)，输卵管妊娠占绝大多数。

2.6 中西药用药情况

4641例患者中4105人有用药记录，共涉及132种西药和78种中药。

2.6.1 西药使用情况 使用频率最高的前5类药物为抗生素类药(3795例92.45%)、止血药(2390例占58.22%)、杀胚药(1401例占34.13%)、纠正贫血药(416例占10.13%)、保肝药(245例占5.97%)。其中抗生素类药物使用最多的依次为奥硝唑(2104例占51.25%)、克林霉素(699例占17.03%)、甲硝唑(696例占16.95%)、头孢唑林(593例占14.45%)、替硝唑(558例占13.59%)、头孢甲肟(542例占13.20%)、司帕沙星(503例占12.25%)、头孢西丁(474例占11.55%)、依替米星(330例占8.04%)、氨曲南(323例占7.87%)、帕珠沙星(304例占7.41%)、头孢替唑(292例占7.11%)。止血药物使用最多的依次为氨甲苯酸(1044例占25.43%)、酚磺乙胺(1008例占24.56%)、血凝酶(568例占13.84%)、卡洛磺酸(522例占12.72%)、二乙酰氨乙酸乙二胺注射液(516例占12.57%)、维生素K1(487例占11.86%)。杀胚药使用最多的依次为甲氨蝶呤(1135例占27.65%)、米非司酮(560例占13.64%)、秋水仙碱(118例占2.87%)氟尿嘧啶(7例占0.17%)。

2.6.2 中药使用情况 按药物功用分类，使用最多的前5类药物为补气补血类(893例占21.75%)、活血化瘀类(659例占16.05%)、清热解毒类(463例占11.28%)、理气类(156例占3.80%)、祛湿类(69例占1.68%)。单药使用频率最高的20种药物为生血宝(5.72%)、妇科养荣胶囊(5.29%)、龙血竭(4.00%)、热淋清(3.90%)、银花泌炎灵片(3.17%)、益血生(2.27%)、复方甘草(3.68%)、益母草(2.07%)、止痛化癥胶囊(1.83%)、参芪扶正(1.58%)、阿胶(1.56%)、参附注射液(1.19%)、生血宁片(1.00%)、康妇消炎栓(0.95%)、参麦注射液(0.88%)、宫炎康颗粒(0.76%)、抗妇炎胶囊(0.66%)、大黄虫胶囊(0.54%)、葆宫止血颗粒(0.54%)、四物颗粒(0.41%)。

图4 中药使用情况分布图

中西药合并用药情况：本研究统计了频率较高的合并用药方案。表1显示，中西药按照类别列出中药合并西药使用频率前20位的组合。

表1 中药联合西药使用频率前20位组合

联合用药最常用的组合为清热解毒类药+抗生素或止血药，其次是活血化瘀类药+抗生素、气血双补类药+抗生素及活血化瘀类药+止血药。

3 讨论

3.1 异位妊娠一般信息分析

异位妊娠可以发生在任何生育年龄的妇女，本数据库中患者年龄在25～34岁人数最多，与这一阶段生育功能旺盛有关。多数患者的住院日数小于7 d，住院费用多在5000～10000元。医保患者比例虽逐年增加，但仍少于自费患者比例，患者总体医保支付占39.55%，自费占56.44%。这些数据对于医保政策的调整、医院绩效考核指标的制定，提供了真实有力的大数据参考。

3.2 异位妊娠的合并症分析

本研究显示，异位妊娠患者前5位合并症中，感染性疾病占3种，包括慢性盆腔炎、慢性输卵管炎和子宫颈炎。研究认为，生殖道感染、盆腔手术史、流产史、宫内节育器为异位妊娠发生的主要危险因素[6]。效小莉等研究证实，异位妊娠与盆腔感染关系密切(OR=6.352)。慢性输卵管炎可致管腔皱褶黏连，管腔部分堵塞或输卵管周围黏连输卵管扭曲、僵直、伞端闭锁， 输卵管黏膜或纤毛损伤可使纤毛定向摆动紊乱，阻止或延迟受精卵进入宫腔导致异位妊娠。患者年龄越大，慢性盆腔感染存在的几率越高，发生异位妊娠的几率也越高[7]。张改英等所做的异位妊娠危险因素Logistic回归分析结果显示，盆腔感染性疾病是异位妊娠发生的高危因素(OR=10.085) ，盆腔感染史、下腹部手术史、妊娠史、分娩史、人工流产史、多个性伴侣史、不孕史及吸烟史可能是异位妊娠发生的危险因素[8]。本研究合并症第一位的是盆腔良性肿物，由于研究中将子宫良性肿瘤、卵巢囊肿等卵巢良性肿物和其他盆腔良性肿物都归入盆腔良性肿物中，而子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病在生育期妇女中都有很高的发病率，所以病例数较多。笔者结合文献研究认为，真实世界中异位妊娠患者盆腔良性肿物的高发生率可能是由于这类疾病本身在人群中的高发病率，或许并非异位妊娠发病的相关危险因素。

3.3 异位妊娠的中医证治规律

古代中医对异位妊娠的病名没有专门记载，散见于中医“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“瘕”等范畴。张仲景在《金匮要略.妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻。”被后世认为与异位妊娠的症状相符。中医理论认为，异位妊娠的发病机理与少腹宿有瘀滞、冲任不畅或先天肾气不足等因素有关。在输卵管妊娠早期未破损期，以少腹血瘀、阻滞脉络为主。当瘀滞日久，以致胀破脉络的已破损期，则营血内溢于少腹，可发生少腹血瘀、气血两亏、厥脱等一些证候，可分为气虚血瘀型、气滞血瘀型、湿热郁结型等[9]。本数据库中，异位妊娠患者中医证候有气虚血瘀证、气滞血瘀证、肾虚不固证、气血两虚证、脾肾亏虚证、湿热内蕴证、瘀血内阻证，主要证型为气虚血瘀证、气滞血瘀证，其中气虚血瘀证患者最多，与文献报道基本一致。治疗上应根据患者证型和疾病所处时期给予相应治疗[10]，即辨证施治。本研究中，使用最多的前5类中药依次为补益气血类、活血化瘀类、清热解毒类、理气类、祛湿类药物。有学者认为，异位妊娠早期应杀胚消癥、清热凉血，中期治疗原则为杀胚消癥、活血化瘀，后期以活血化瘀、软坚散结佐以扶正养阴为原则[11]。中药在止血、预防出血、促进盆腔包块吸收方面有很好的效果。中西医结合治疗在异位妊娠保守治疗中起到重要作用，可以明显提高治疗效果，缩短治疗时间，尤其可提高输卵管通畅率，为有生育需求者提供条件[12]。

3.4 HIS数据库研究的优势和局限性

HIS数据仓库蕴藏了海量数据信息，反映临床的实际情况，用于科学研究具有客观性和真实性的特点。因此，基于HIS数据研究疾病的基本特征、诊断情况及治疗信息，可以准确、客观地反映真实世界的临床实效，为治疗方案的选择、卫生政策的制订提供准确、有力的数据支持。

本研究数据来自多家三级甲等医院的HIS系统，分布在全国不同地区，在实际工作中不同医院原始数据记录都可能存在不同程度的数据缺失及准确性、标准性问题，ETL数据离散标准化过程中某些信息丢失也会影响信息分析的精细度[13]。本文分析的4641例病例与异位妊娠全人群相比，样本量较小，只能反映真实世界的部分特点，结果不能引申到异位妊娠全人群。

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