阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与肝纤维化关系的研究

阚海峰，陈 龙，杨志云，朱世祥

越来越多的证据显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)对机体的损害远不止心脑血管系统，还包括呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、肌肉系统等全身多个系统[1]。对肝脏影响如何？目前国内外的相关研究均较少，且大多局限于肝脏相关酶谱的变化。本研究拟通过观察OSAHS患者透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平的变化，初步探讨OSAHS与肝纤维化的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年12月—2013年6月在我院门诊和住院确诊为OSAHS的患者52例为OSAHS组，其中男45例，女7例；年龄19～69岁，平均(40.9±11.6)岁。按照体质指数(BMI)分为肥胖合并OSAHS组27例、正常体质量OSAHS组25例。肥胖标准参考我国2002年卫生部疾病控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[2]。另外选取同期门诊及住院行多导睡眠图(PSG)检查排除OSAHS的单纯肥胖者30例为单纯肥胖组，其中男26例、女4例，年龄22～64岁，平均(39.2±9.4)岁；正常体质量者30例为对照组，其中男26例、女4例，年龄24～63岁，平均(38.5±10.3)岁。所有入选者经仔细询问病史及生化检查排除呼吸系统疾病、循环系统疾病、内分泌代谢疾病、病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。所有入选者无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周(女性<70 g/周)，无全胃肠外营养史。均签署知情同意书。4组性别、年龄、最低血氧饱和度(LSaO2)、平均血氧饱和度(MSaO2)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；4组BMI、呼吸暂停低通气指数(AHI)比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

1.2 方法 测量身高(m)、体质量(kg)，计算BMI(kg/m2)。受试对象均接受一整夜至少7 h的PSG监测，记录AHI、LSaO2、MSaO2。受试对象均过夜禁食12 h，次日06：15～07：00抽取空腹肘静脉血3 ml，送我院生化实验室测定血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平，采用酶联免疫分析法，使用上海酶联生物科技有限公司提供的试剂盒。血浆透明质酸参考值：≤140.0 μg/L，Ⅲ型前胶原参考值：≤12.0 μg/L，Ⅳ型胶原参考值：≤140.0 μg/L，层黏连蛋白参考值：≤130.0 μg/L。

2 结果

2.1 4组血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平比较 4组血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中与对照组比较，单纯肥胖组、正常体质量OSAHS组、肥胖合并OSAHS组以上几项指标均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与单纯肥胖组比较，正常体质量OSAHS组、肥胖合并OSAHS组以上几项指标均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与正常体质量OSAHS组比较，肥胖合并OSAHS组以上几项指标均升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 OSAHS患者血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平与BMI、睡眠监测指标的相关性分析 OSAHS患者血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平与AHI和BMI均呈正相关(P<0.05)，与LSaO2和MSaO2均呈负相关(P<0.05，见表3)。

注：BMI=体质指数，AHI=呼吸暂停低通气指数，LSaO2=最低血氧饱和度，MSaO2=平均血氧饱和度；*为χ2值

表2 4组血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平比较Table 2 Comparison of the levels of plasma hyaluronic acid,procollagen Ⅲ,collagen Ⅳ and laminin in four groups

注：与对照组比较，*P<0.05；与单纯肥胖组比较，▲P<0.05；与正常体质量OSAHS组比较，★P<0.05

表3 OSAHS患者血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平与BMI、睡眠监测指标的相关性分析
Table3 Correlation between the levels of plasma hyaluronic acid,procollagen Ⅲ,collagen Ⅳ and laminin and BMI,AHI,LSaO2and MSaO2in OSAHS patients

BMI(kg/m2)r值 P值AHI(次/h)r值 P值LSaO2(%)r值 P值MSaO2(%)r值 P值透明质酸0 5650 0000 7010 000-0 4320 003-0 5910 000Ⅲ型前胶原0 4410 0030 5230 000-0 3940 005-0 5170 000Ⅳ型胶原0 4750 0000 6390 000-0 4030 004-0 5330 000层黏连蛋白0 4010 0030 4210 003-0 2670 009-0 4840 000

3 讨论

OSAHS与代谢综合征(MS)联系紧密。MS是一组以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为基础的包括多种心血管危险因素的症候群。间歇性低氧、高碳酸血症、睡眠剥夺与觉醒在MS的发生、发展中起到了重要的作用，同时胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、肥胖也能加重OSAHS，由此形成一个恶性循环。由于两者的密切联系，已有学者将OSAHS与MS并存称为z综合征[3-4]。

肝脏是糖脂代谢紊乱状态下最重要的受累及器官，胰岛素抵抗和脂质代谢紊乱可导致肝细胞脂质沉积，形成单纯性脂肪肝，进一步在氧化应激及脂质过氧化损伤作用下引起非酒精性脂肪性肝炎，若非酒精性脂肪性肝炎持续存在，发生炎症-坏死循环，进展为脂肪性肝纤维化[5-6]。肝纤维化的发生依赖于肝星状细胞的活化。高血糖可以促进肝星状细胞增殖及胶原合成。胰岛素抵抗可以增加游离脂肪酸(FFA)进入肝脏，大量的FFA激活了过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPAR-α)氧化酶系，增加了过氧化物的浓度，增加了氧自由基的产生，诱导了炎性递质的释放，各种炎性因子激活了肝星状细胞，而肝星状细胞进一步增生激活转化为肌成纤维细胞，后者可大量合成细胞外基质(ECM)蛋白，而ECM的大量沉积最终导致了肝纤维化形成。

《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]以及《肝纤维化诊断及疗效评估共识》[8]均提出肝纤维化的实验室诊断包括：组织病理学检查、影像学检查以及血清纤维化标志物检查。肝组织病理学检查是明确诊断、衡量炎症与纤维化程度以及判定药物疗效的最重要依据。但肝活检需要粗针穿刺，属于创伤性检查。因此本研究选择了非创伤性检查指标。非创伤性检查包括影像学检查和血清纤维化标志物检查。而血清纤维化标志物检查有助于反映肝脏炎症和纤维化。血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白均是血清纤维化标志物。联合检测上述指标对肝纤维化的诊断有提示意义[7-8]。

本研究发现，肥胖人群的血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平都高于无OSAHS的非肥胖人群，且血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平与BMI呈正相关。

本研究还发现，不管是在肥胖人群还是在正常体质量人群中，OSAHS患者血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平都高于非OSAHS患者，且OSAHS患者血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平与AHI呈正相关，与LSaO2和MSaO2呈负相关，这提示OSAHS可能导致肝纤维化。从组织学上看，Kallwitz等[9]发现与单纯肥胖患者相比，肥胖OSAHS患者更容易发生脂肪性肝炎和肝纤维化。另一个研究发现在肥胖人群中，OSAHS病情越重，脂肪性肝炎和肝纤维化也越重[10]。在针对非肥胖OSAHS患者的研究中，Tatsumi等[11]发现尽管两组单纯性脂肪肝的发生率相似，但反映肝纤维化的Ⅲ型前胶原水平却与MSaO2相关。他们认为MSaO2是脂肪性肝炎发生的危险因素，且OSAHS是肝纤维化的发生机制之一。本研究结果显示，LSaO2和MSaO2均与肝纤维化的发生密切相关。同时，动物实验证明慢性间歇低氧是促使单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎转变的危险因素[12-13]。另外，“二次打击学说”也提示OSAHS患者的间歇低氧血症可进一步促使肝脂肪变性向脂肪性肝炎转变，最终进展为肝纤维化[14-15]。

综上所述，OSAHS患者由于胰岛素抵抗[16-19]、夜间间歇性低氧、氧化应激等机制可能导致慢性肝脏损害甚至肝纤维化。当然，OSAHS引起肝纤维化的确切机制还不十分明确。临床工作中，对于确诊为OSAHS的患者，无论是否肥胖，通过测定血浆透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白水平可以及早地发现这种损害，以便及时治疗原发病，从而减少肝纤维化的发生，改善OSAHS患者的预后。本研究小组正在随访观察一部分使用持续正压通气(CPAP)治疗的OSAHS患者治疗前后肝纤维化血清学指标的变化，因患者依从性问题，目前样本量偏小，相信不久会有更进一步的结论。本课题下一步也准备联合彩超及CT进行影像学方面的试验，同时严格设计OSAHS患者的肝穿刺检查，从而进一步佐证OSAHS与肝纤维化的关系。

本文要点：

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是常见的睡眠呼吸疾病。代谢综合征(MS)是一组以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为基础的包括多种心血管危险因素的症候群。OSAHS与MS联系紧密，已有学者将OSAHS与MS并存称为z综合征。肝脏是糖脂代谢紊乱状态下最重要的受累及器官。胰岛素抵抗和脂质代谢紊乱可导致肝细胞脂质沉积，形成单纯性脂肪肝，进一步在氧化应激及脂质过氧化损伤作用下引起非酒精性脂肪性肝炎，若非酒精性脂肪性肝炎持续存在，发生炎症-坏死循环，最终进展为脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化。既然OSAHS与MS关系密切，而糖脂代谢的紊乱会导致肝纤维化的发生。国外有学者已发现非肥胖OSAHS患者反映肝纤维化的Ⅲ型前胶原水平与平均血氧饱和度(MSaO2)相关。本研究通过检测OSAHS患者中肝纤维化指标透明质酸、Ⅲ型前胶原和Ⅳ型胶原水平，并与呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)、MSaO2做相关性分析，进一步阐释了OSAHS与肝纤维化之间的关系。

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