澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——子宫内膜异位症

1 病案简介

Melinda，27岁，痛经日益严重。她一直使用避孕套避孕，因不能控制疼痛，6个月前开始使用消炎片。她还自诉最近深部性交痛加重。这种状况已经5年了。检查时可产生与性交痛和压痛类似的疼痛，妇科医生对她进行了腹腔镜手术检查，发现了子宫内膜异位症和卵巢粘连。

2 问题及解答

2.1 什么是子宫内膜异位症？ 子宫内膜异位症是子宫内膜组织出现在子宫腔以外，从而引起的一种慢性、炎性反应。在激素的影响下，子宫内膜组织出现周期性出血，导致局部炎症和随后的纤维化，腹膜损伤和盆腔器官粘连。种植在卵巢上形成“巧克力囊肿”或子宫内膜异位症。

2.2 内膜异位原因的最新理论是什么？ 1927年，桑普森假设子宫内膜异位症是由月经期间逆行流动的子宫内膜组织引起的。几乎所有经期女性的腹腔镜手术发现血流从输卵管伞部末端流过，这一现象支持上述理论。最近研究推测，子宫内膜异位症是在非特异的刺激下，由腺体腔上皮细胞转化为子宫内膜型细胞。这个理论可以解释没有月经的女性也会发生子宫内膜异位症。子宫内膜组织的血源性播散也被认为是其中的一个发病机制，因为已在远离盆腔的部位发现了子宫内膜异位症，包括胸膜、肺、脐部、腹直肌、大网膜、肝脏、胰腺、胆囊、手术瘢痕(如会阴侧切术的伤痕、腹腔镜套管穿刺部位和羊膜穿刺术部位)。

有研究表明，子宫内膜异位症是一种遗传性疾病，患者一级亲属的患病率为6.9%，健康者患病率仅为1.0%。免疫应答反应在子宫内膜异位症的发展中也发挥重要作用。

2.3 子宫内膜异位症常见吗？ 在生育年龄者中，子宫内膜异位症的患病率为3%～10%，根据诊断标准和研究种群不同，可达2%～50%。在进行腹腔镜手术的不孕症女性中，患病率更高。总体来说，月经越多(例如少孕)，子宫内膜异位症的患病风险越高。体内雌激素水平越低(如吸烟和运动)，患病风险越低。

2.4 子宫内膜异位症的症状和体征是什么？ 子宫内膜异位症的典型症状：(1)盆腔痛；(2)痛经；(3)性交痛；(4)不育。痛经女性中，子宫内膜异位症的患病率为40%～60%。子宫内膜异位症的疼痛特点与月经周期有关。患者也可出现排便疼痛、背痛和腹痛症状。月经期间，症状加重。子宫内膜异位症的典型体征：(1)阴道穹窿或宫骶韧带局部压痛；(2)附件区肿大或压痛；(3)盆腔包块；(4)子宫固定后倾；(5)阴道穹窿/宫骶韧带增厚或结节。

症状(如疼痛)的严重程度不一定与疾病的严重程度相关。在分析疼痛和子宫内膜异位症的关系时，可参考以下几点：(1)对于急性发作的疼痛，更可能是感染或黄体破裂出血，而不是子宫内膜异位症；(2)持续的局部疼痛可能意味着深部结节型子宫内膜异位症；(3)直肠阴道膈子宫内膜异位症常出现性交痛。随着年龄的增加，子宫内膜异位症症状的严重程度和其被诊断的概率也增加。

2.5 如何诊断子宫内膜异位症？ 子宫内膜异位症的诊断没有绝对的症状、体征或检查。有关的症状和体征，可能是由其他疾病造成的。多数情况下通过病史和检查做出临床诊断，具体的诊断可能需要腹腔镜下的直视和活检。通常腹腔镜下直视检查就已足够，但理想的是进行组织学活检确认的病灶。在卵巢子宫内膜异位囊肿(直径>3 cm)和深部浸润性疾病中，应进行组织学活检，以确定子宫内膜异位症，并排除极少数情况下的恶变。但是，腹腔镜检查前应提倡经验性药物治疗。子宫内膜异位症的症状和腹腔镜的镜下表现可能不相关。

超声对子宫内膜异位症的诊断价值有限，只有存在卵巢囊肿时，超声才有诊断价值。指南指出，癌抗原125(CA125)测试在筛查或诊断方面价值有限，腹腔镜手术是可以信赖的排除子宫内膜异位症的惟一诊断标准。因为腹腔镜诊断子宫内膜异位症的准确性高，被认为是诊断的金标准。

然而，值得考虑的现实是疼痛症状出现的时间到子宫内膜异位症手术诊断的平均时间在美国为12年，在英国为8年。在此期间患者将经受巨大的痛苦，并且病情会进一步发展。

2.6 子宫内膜异位症会导致不孕不育吗？ 子宫内膜异位症是否导致不孕不育仍然是有争议的。在不孕妇女中，子宫内膜异位症的患病率为20%～30%。有趣的是，很大比例的女性均有一定程度的子宫内膜异位症，但不孕率<10%。然而，研究发现，供精人工授精中，没有子宫内膜异位症的妇女比有子宫内膜异位症的妇女更容易受孕。妇女即使有非常小的子宫内膜异位症，受孕率也是非常低的。

尽管如此，一项研究系统回顾了患有不孕不育和子宫内膜异位症患者的药物治疗效果，并未发现治疗对患者有益。对患有子宫内膜异位症的不孕不育患者进行药物治疗，无助于受孕，指南不推荐对尝试怀孕的子宫内膜异位症患者进行药物治疗。尽管子宫内膜异位症的药物治疗对不孕不育没有任何帮助，但对轻微子宫内膜异位症患者进行病灶烧灼加粘连松解可提高受孕率，比单独进行腹腔镜诊断有效。

2.7 哪些治疗方法可供选择？ 治疗方面，全科医生应该考虑他们要达到的主要目的：减少疼痛，改善生育，或两者兼有。还应该考虑妇女的生育要求和治疗时机是否适当。

最简单的治疗是使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗轻度盆腔痛的妇女。另外一种治疗是抑制排卵。最近一项研究表明，口服避孕药可能有益，这也是最简单的方案(低剂量单相连续口服避孕药6～12个月)。子宫内膜异位症治疗通常需要抑制卵巢周期。

醋酸甲羟孕酮注射液(Depo-Provera)也可以用来抑制雌二醇水平，抑制排卵和抑制月经。多年来，达那唑也是一种治疗方法，但并未比其他激素更有效，并可能有雄激素相关的不良反应，如：(1)体质量增加；(2)油性皮肤；(3)痤疮；(4)多毛症；(5)乳房体积缩小；(6)脂质的不利转化；(7)肝功能障碍；(8)声音改变。肌内注射、皮下注射或鼻内吸入促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂，可以创建一个“低性腺激素”的状态，或“药物性的卵巢切除术”。用GnRH激动剂的疗效与使用达那唑是相似的。然而，长期应用可能影响钙的新陈代谢，造成骨质流失。因而，进行激素的替代治疗作为反向添加方案，可以控制低雌激素症状，防止骨质疏松症的发生。

左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)也可以被用来治疗痛经和子宫内膜异位症。如果术后应用，其疗效与GnRH激动剂类似；与单纯手术相比，其有更多的益处。

由子宫内膜异位症引起的疼痛患者中，激素治疗可以抑制排卵，是有效的。子宫内膜异位症的治疗方案见表1。

治疗方案的决定将取决于治疗方式的选择、可用的资源、生育要求和持续的症状。不良反应可能会影响选择。

表1 子宫内膜异位症的治疗

注：GnRH=促性腺激素释放激素，LNG-IUS=左炔诺孕酮宫内缓释系统

目前尚没有随机对照试验比较子宫内膜异位症的药物治疗与外科手术治疗的效果。药物治疗或手术治疗取决于几个因素，包括患者的选择、腹腔镜手术的可行性、生育要求和对长期药物治疗的担忧。外科手术的方式包括保守的腹腔镜手术、子宫神经切除术、全子宫切除术及双侧附件切除。很可惜，缺乏各种形式的外科手术有效性的证据。

2.8 子宫内膜异位症的复发率是多少？ 子宫内膜异位症每年的复发率为5%～20%(5年累计复发率高达40%)。慢性盆腔疼痛妇女一旦停止治疗，症状将会复发。虽然症状的严重程度可能较轻。复发的部分原因可能是较大病变对药物治疗效果欠佳。普遍认为，子宫内膜异位囊肿不适合药物治疗，只能获得短暂的临床症状缓解。

要点总结

·约10%的女性患有子宫内膜异位症，不孕症女性中更高。

·子宫内膜异位症的典型症状是盆腔痛、痛经、性交痛和不育。

·疾病的严重程度与疼痛的程度没有必然联系。

·发病的症状和诊断之间的平均时间为8～12年。

·治疗的主要目的是控制疼痛和治疗不育。

·子宫内膜异位症治疗后的复发率较高。

(本刊编辑部整理)