心电图学系列讲座(三)——心电图一般知识

李中健，李世锋，申继红，刘 儒

1 心电产生原理

心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图(electocardiogram，ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

(1)正常静止的心肌细胞处于极化状态时，膜外正电荷，膜内负电荷。(2)除极过程：当心肌细胞受到刺激，细胞膜极性改变，即膜外为负电荷，膜内为正电荷。正电位在前，负电位在后(见图1)。(3)复极过程：膜外为正电荷，膜内为负电荷。即复极进行，负电位在前，正电位在后(见图1)。(4)探查电极对着除极方向，即正电位描出向上的波，背离除极方向，即负电位描出向下的波。若居二者中点，则描出双向波(见图2)。(5)上述理论可以解释心电图P波、QRS波、T波方向。

2 心电图导联和心电轴

2.1 心电图导联体系 心电图导联种类很多，目前常规采用12导联、15导联、18导联心电图(见图3、4)。

2.1.1 常规12导联 (1)标准导联：Ⅰ导联：左手腕内侧接心电图机正极，右手腕内侧接负极；Ⅱ导联：左下肢踝内侧接正极，右手腕内侧接负极；Ⅲ导联：左下肢踝内侧接正极，左手腕内侧接负极。标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ与加压单极肢体导联同位于一个额面上，组成了一个六轴系统，每个导联相差30°。将额面向量图投影在六轴系统上，形成了额面六个肢体导联心电图。(2)加压单极肢体导联:aVR导联：探查电极接右手腕内侧，中心电站与左手腕和左下肢踝内侧相连；aVL导联：探查电极接左手腕内侧，中心电站与右手腕和左下肢踝内侧相连；aVF导联：探查电极接左下肢踝内侧，中心电站与左、右手腕相连。(3)胸导联:无干电极与肢体导联组成中心电站，探查电极分别放在胸壁特定部位。V1导联：胸骨右缘第4肋间；V2导联：胸骨左缘第4肋间；V3导联：V2～V4连线中点；V4导联:左锁骨中线第5肋间；V5导联:左腋前线与V4同一水平；V6导联:左腋中线与V4同一水平。

常规心电图的导联分别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。必要时加做高一肋间、低一肋间、左室正后壁、右胸等导联。高V1～V6导联：V1～V6导联上一肋间；低V1～V6导联：V1～V6导联下一肋间。

2.1.2 特殊导联 (1)后壁导联：V7导联：左腋后线，与V4～V6同一水平；V8导联：左肩胛线，与V4～V7同一水平；V9导联：左后脊柱旁线，与V4～V8同一水平。(2)右胸导联：V3R导联：V3导联对应部位；V4R导联：V4导联对应部位；V5R导联：V5导联对应部位；V6R导联：V6导联对应部位。(3)15导联、18导联组成：①15导联：标准12导联+V7导联+V3R导联+V4R导联；②18导联：标准12导联+V7、V8、V9导联+V3R、V4R、V5R导联。

2.2 额面六轴系统与横面六轴系统(见图5、6)

2.3 心电轴 临床上常测量P电轴、QRS电轴、T电轴。心电轴指在额面上心房心室除极、复极最大综合向量。常用方法有：目测法、查表法。

2.3.1 目测法 根据Ⅰ和Ⅲ导联P、QRS、T主波方向将心电轴分为正常、左偏、右偏(见表1和图7)。

2.3.2 查表法 分别计算Ⅰ和Ⅲ导联QRS波振幅代数和，查心电轴计算表，判断心电轴偏移情况。(1)心电轴正常：额面电轴在+30°～+90°。可见于正常人和部分患者。(2)心电轴左偏：额面QRS电轴在+30°～-90°。+30°～0°，为轻度左偏；0°～-30°，为中度左偏；-30°～-90°，为重度左偏。(3)心电轴右偏：额面QRS电轴在+90°～+270°。+90°～+120°，为轻度电轴右偏；+120°～±180°，为中度电轴右偏。±180°～-90°，为重度电轴右偏。

2.4 钟向转位 钟向转位是指心脏循其长轴发生顺钟向或逆钟向旋转。检查者从患者心尖向心底部方向观测。根据胸导联QRS波群的R/S比值，确定有无钟向转位，从而辅助心电图诊断(见图8、9)。(1)无心脏转位：心电图表现为V3、V4呈RS型，即过渡型。(2)顺钟向转位：右室向左前移，左室向后移。心电图表现为V1～V4甚至V5、V6均呈rS型(右室波型)。顺钟向转位常见于右心室肥大。(3)逆钟向转位：左室向右前移。心电图表现为V3、V4呈qRs、Rs或R型(左室波型)。逆钟向转位较常见于左室肥大。必须指出，钟向转位是根据错误的单极概念推理而来的，有其片面性。因此，根据胸导联心电图改变推断的心脏转位，有时与实际情况并不相符，分析诊断时仅做参考。

3 心电图检查常识

(1)将心电图机放置在朝阳、通风和有恒温设备的室内，置于稳固的操作台上，严防导电消毒液洒在机器上。搬动心电图机时要轻搬轻放，避免振动及颠簸。(2)心电图室周围要避免大型仪器和振动源，在描记心电图时，要停止使用有干扰作用的仪器和设备。心电图机必须可靠接地，与大地接触良好的自来水管(非金属水管除外)可作为地线。煤气管、液体燃料管、有爆炸性的气管及电力线零线等，绝对禁止用来接地，以免发生危险。(3)诊断床应宽敞舒适，受检者取仰卧位，全身放松，平静呼吸，记录时不要移动身体，避免他人与被检者发生皮肤接触。(4)电极处涂抹导电膏、盐水、75%乙醇、消毒水。(5)正确连接心电图导联。(6)必要时打开抗肌电干扰及抗交流电干扰开关。在有化纤地毯的环境，或气候干燥的天气中，记录患者心电图产生不明原因的干扰或根本不能记录时，可能是由于静电过高所引起，此时可让患者双手摸一下水管或地线，同时应保证患者与地面可靠绝缘。(7)有心律失常时可延长描记，一般选Ⅱ、aVR、V1导联。(8)记录结束，取下受检者电极，将导线及电极理顺放回原处。(9)关闭电源开关，如果连续给多人记录心电图，应在最后1人记录完毕后关闭电源开关。(10)记录心电图结束后，要在心电图纸的前部注明患者姓名、性别、年龄及记录的年、月、日(现代网络心电图已有患者基本信息，无需记录)，抢救时要记录到小时、分，同时标记各导联。(11)复杂心电图在去掉电极之前，应浏览一遍心电图，并核对各导联连接的情况，应避免导联连接错误导致的误诊、漏诊。(12)心电图记录完毕，及时写出诊断。

4 心电图常见伪差的识别

4.1 肌肉颤动 描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变，使心电图波形失真甚至无法辨认，容易误认为心房颤动波，这种情况是由于被检者精神过分紧张，或因寒冷四肢肌肉颤动，或电极板与皮肤接触太紧，产生肌肉颤动所致(见图10)。

4.2 肢体活动对基线的影响 在描记心电图过程中，患者四肢或身体移动，可造成基线不稳甚至波形异常(见图11)。

4.3 呼吸对基线的影响 在描记心电图时，尤其是心前导联明显。患者呼吸幅度过大，可造成基线随呼吸而上下移动。解决方法需要患者平稳呼吸或暂时屏气呼吸(见图12)。

图1 心肌细胞的除极和复极过程 图2 除极方向与探查电极位置关系

Figure 1 Depolarization and repolarization of myocardial cells Figure 2 Positions of depolarization direction and exploring electrode

图3 正常心电图连接图解 图4 12、15、18导联心电图电极安放部位

Figure 3 Connection illstration of electrocardiogram Figure 4 Positions of electrode in 12,15 and 18 electrocardiograph

图5 额面六轴系统 图6 横面六轴系统

Figure 5 Hexaxial system Figure 6 Horizontal hexaxial system

图7 QRS心电轴表示方法

Figure 7 Representation of QRS electrical axis

表1 不同心电轴方向Ⅰ和Ⅲ导联P、QRS、T主波方向

Table 1 Main wave direction of P,QRS and T of different electrical axis line Ⅰ and Ⅲ

电轴Ⅰ导联Ⅲ导联正常↑↑左偏↑↓右偏↓↑

4.4 交流电干扰 在基线上可见规则的细小杂波，频率50周/s，系交流电干扰(见图13)。解决方法应检查心电图机和地线是否接好、必要时暂停使用附近的理疗机、X线机或考虑周围有大型仪器设备影响。如交流电干扰仍不能消除，干扰来自心电图机导联线故障。

图8 心脏转位观察方法

4.5 左、右上肢导线反接 Ⅰ导联图形呈“镜样改变”即Ⅰ导联翻转，Ⅱ、Ⅲ导联互换。aVL导联与aVR导联互换，aVF导联图形不变。肢体导联的图形颇似右位心，但心前导联却与正常一样，不符合右位心(见图14)。

图9 心脏转位胸前导联心电图波形变化

Figure 9 Waveform changes of chest ECG of heart of transposition

图10 肌肉颤动干扰心电图改变 图11 肢体活动致基线干扰心电图改变

Figure 10 Muscle fibrillation interfering ECG changes Figure 11 Baseline ECG changes due to physical activities

图12 呼吸致基线干扰心电图改变 图13 交流电干扰心电图改变

Figure 12 Baseline ECG changes due to respiration Figure 13 ECG changes due to alternating current (AC) interference

图14 左右手反接心电图改变

Figure 14 ECG changes due to reverse connection to the hands