上海市闸北区全科医生对家庭医生制认知和接受度调查

张一飞，汤真清，武桂英，赵新平

随着新医改明确提出“保基本，强基层，建机制”的工作重心，社区卫生服务模式改革是卫生管理领域近期的重点工作[1]。上海市早在2010年就提出建立家庭医生制的设想，同年年底在10个区县率先开展了试点工作。3年来，依托区域内社区卫生服务中心，家庭医生已经建立起一定数量居民的固定卫生服务关系。由于家庭医生在国内刚刚兴起，管理实践经验较少。而全科医生作为家庭医生制的主要载体和服务的提供者，了解其对于家庭医生制的看法与意见，总结基层社区卫生服务机构在现阶段实行家庭医生制中存在的问题具有重要意义。本调查对上海市闸北区全科医生展开研究，了解其对家庭医生制的认知和接受度，为上海市进一步推广家庭医生服务提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2013年7月闸北区所有9家社区卫生服务中心，以调查当日在岗的全科医生作为调查对象，共118名。

1.2 调查方法 依据闸北区家庭医生制试点机构的调研结果自行设计问卷，经过预调查和征询专家意见后形成正式调查问卷。内容包括调查对象基本信息、政府推行家庭医生制知晓情况、医生对胜任家庭医生制服务项目的自我评价、医生对家庭医生制服务特色的认识、对家庭医生制服务与激励机制的反映、推行家庭医生制对自身产生的最大压力的反映。

1.3 质量控制 调查员经过岗前培训，使用统一的背景介绍及引导用语，采取匿名单独调查。现场调查结束后由调查员进行回收并核查遗漏项，数据采用双人录入处理，确保数据真实有效。

1.4 统计学方法 利用EpiData 3.1软件建立数据库并录入数据，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，调查结果采用描述性分析。

2 结果

2.1 基本情况 共发放问卷118份，回收118份，回收率为100.0%；有效问卷117份，有效率为99.2%。调查对象中男42名(35.9%)，女75名(64.1%)；年龄为24～60岁，平均(41.2±10.4)岁；工作年限1～10年37名(31.6%)，11～20年38名(32.5%)，21～30年17名(14.5%)，>30年25名(21.4%)；在社区卫生服务1～10年71名(60.7%)，11～20年23名(19.6%)，21～30年11名(9.4%)，>30年12名(10.3%)；职称：高级1名(0.8%)，副高3名(2.6%)，中级79名(67.5%)，初级34名(29.1%)；89名(76.1%)从事西医临床，22名(18.8%)从事中医临床，2名(1.7%)从事预防医学，4名(3.4%)从事其他工作；研究生3名(2.6%)，本科83名(70.9%)，大专22名(18.8%)，中专9名(7.7%)；月收入>5 000元67名(57.3%)，3 000～5 000元43名(36.8%)，<3 000元7名(5.9%)。

2.2 政府推行家庭医生制知晓情况

2.2.1 家庭医生制推行时间知晓率 12名(10.2%)全科医生正确回答上海市政府在2013年开始推广家庭医生制，70名(59.8%)全科医生正确回答上海市在2020年将全面实现家庭医生制。

2.2.2 家庭医生制主要服务项目知晓率 全科医生对“转诊上级医院、健康咨询、疾病健康管理、预约门诊”知晓率均高于90%，对“增加慢病药物种类”知晓率为59.8%(70/117，见表1)。

表1 全科医生对家庭医生制主要服务项目知晓率(n=117)

2.3 对胜任家庭医生制服务项目的自我评价

2.3.1 全科医生对临床医疗水平满足家庭医生制服务需求反映 15.4%(18/117)认为自身临床医疗水平完全能够满足家庭医生制服务需求，69.2%(81/117)认为能够满足家庭医生制服务需求，15.4%(18/117)认为不能满足家庭医生制服务需求。

2.3.2 全科医生对基本公共卫生业务水平满足家庭医生制服务需求反映 11.1%(13/117)认为自身基本公共卫生业务水平完全能够满足家庭医生制服务需求，59.0%(69/117)认为能够满足家庭医生制服务需求，29.9%(35/117)认为不能满足家庭医生制服务需求。

2.3.3 全科医生对胜任家庭医生制服务水平提高与学习意向的反映 (1)全科医生对承担家庭医生制的服务是否认为有必要再提高自身业务水平，17.9%(21/117)认为完全有必要，54.7%(64/117)认为有必要，24.8%(29/117)认为不太有必要，2.6%(3/117)认为没必要。(2)提高全科医生业务水平最需要的支持是什么，55.5%(65/117)需要技能培训，29.0%(34/117)需要专家指导，4.3%(5/117)需要进修。

2.4 对家庭医生制服务特色的认识

2.4.1 全科医生对上门服务意愿的反映 71.8%(84/117)的全科医生愿意上门服务，23.1%(27/117)不太愿意，5.1%(6/117)不愿意。

2.4.2 全科医生对转诊上级医院绿色通道通畅的反映 38.5%(45/117)认为转诊上级医院绿色通道畅通，51.3%(60/117)认为不太畅通，10.2%(12/117)认为不畅通。

2.4.3 全科医生对家庭医生制将承担“社区诊断”服务项目的反映 60.7%(71/117)全科医生认为家庭医生制将承担“社区诊断”服务项目可行，36.8%(43/117)认为不太可行，仅有2.5%(3/117)认为不可行。

2.4.4 全科医生对签约居民实施个性化健康管理的能力的反映 40.2%(47/117)的全科医生认为可以对签约居民实施个性化健康管理，53.0%(62/117)认为不太可以，6.8%(8/117)认为不可以。

2.4.5 全科医生对签约居民合适人数的反映 全科医生认为服务人数<500名所占比例最高，为57.3%(67/117)，>2 000名所占比例最低，为1.7%(2/117，见表2)。

表2 全科医生对签约居民合适人数的反映(n=117)

2.5 对家庭医生制服务与激励机制的反映

2.5.1 提高家庭医生积极性最佳方法的反映 96.6%(113/117)的全科医生认为提高家庭医生积极性的最佳方法是经济奖励。

2.5.2 全科医生对家庭医生制健康发展关键措施的反映 90.6%(106/117)的全科医生认为家庭医生制健康发展的关键措施是提高待遇，54.7%(64/117)的全科医生认为是提高业务水平(见表3)。

表3 全科医生对家庭医生制健康发展关键措施的反映(n=117)

2.6 推行家庭医生制对自身产生的最大压力的反映 全科医生认为推行家庭医生制对自身产生的最大压力居前三位的分别是：服务量增大(78.6%，92/117)，付出与收益不等(75.2%，88/117)，上门服务(40.2%，47/117，见表4)。

表4 全科医生对推行家庭医生制对自身产生的最大压力的反映(n=117)

3 讨论

近年来上海市政府不断优化区域卫生资源，形成较健全的社区卫生服务网络，为顺利开展家庭医生制的试点工作奠定了扎实的基础[2]。闸北区作为开展社区卫生服务改革最早的中心城区之一，2011年列入上海市家庭医生制试点区。两年来的试点工作积累了宝贵的经验，本调查从全科医生的角度分析闸北区家庭医生制的认知和接受情况，发现问题主要体现在社区首诊制、技能培训以及健康管理的切实开展。

社区首诊制是指除急诊外，签约居民在就诊时首先到社区卫生服务机构接受全科诊疗的一种制度[3]，包括社区诊断和转诊绿色通道。不仅如此，社区首诊有望对居民实施层次性医疗服务，有利于全科医生真正能够承担社区80%居民常见病和多发病的基本医疗服务。上海将家庭医生制作为社区首诊的主要载体，但在本次调查中仍有39.3%的全科医生认为该措施现阶段不可行，可能与上海市实行就医一卡通的现实情况及居民就医习惯相关。另外，为签约居民提供从社区卫生服务中心转诊上级医院也是首诊制的配套措施，这就需要卫生管理部门在医疗机构间构建双向渠道。本调查结果显示，61.5%的全科医生认为目前社区卫生服务中心转诊上级医院的渠道总体不够畅通，开展家庭医生制转诊服务存在一定困难。可喜的是，市政府对绿色通道问题已引起了重视并做出了创新。例如与上海申康医院发展中心合作，借助医联网上挂号平台将上海市部分三级甲等医院门诊号源中的10%分配给家庭医生。该试点惠及39家社区，让家庭医生有资源、有渠道方便签约居民转诊。在与卫生管理部门的调研中也了解到，下一步上海将在各区县建立区域诊断、影像中心，相关技术规范与标准也在制定。相信该举措能可持续性地推进社区首诊制的落实，调整居民就医偏好与习惯，真正地发挥家庭医生“健康守门人”的作用。

家庭医生制不但要求医生具有基本医疗服务技能，而且具有基本公共卫生服务技能，同时具有个性化健康管理的能力[4]。本调查结果显示，15.4%的家庭医生认为自身临床医疗水平不能满足家庭医生制服务需求，29.9%认为自身基本公共卫生业务水平不能满足家庭医生制服务需求；55.5%的全科医生认为提高自身业务水平需要技能培训，但目前的培训多于形式化，内容没有针对社区的实际情况，授课时间与上班作息有冲突。现有的家庭医生大多通过转岗培训获得资质，这就要求补充更新适合社区卫生实际情况、紧跟临床前沿趋势的诊断知识与技能。因此，卫生管理部门应定期汇总国际先进的家庭医生制实践经验，结合区域内社区居民的实际健康状况，由专业的具有丰富的社区诊断经验的专家开展培训工作。这样对全科医生既是继续教育形式的学历提升，也是非学历教育的知识点补充。同时，主管机构要对其提供一定的物质和精神的保障和鼓励。

值得注意的是，全科医生普遍反映现阶段承担居民个性化健康管理服务力不能及。上海市家庭医生制要求每名家庭医生服务1 000～2 000名签约居民[5-7]。但实际上闸北区各社区卫生服务中心门诊服务量已达到饱和，如果再对签约居民进行一一服务，自感不能承受。本调查结果显示，57.3%的全科医生认为服务人数<500名为合适人数，这与政府现行制定服务人数存在较大差距。在前期的调查中还发现，社区居民对家庭医生开展健康管理的内涵界定不清，这也是全科医生普遍的困扰。签约居民自认为只要自己健康有问题就可以让家庭医生24 h随叫随到，这在全科医生短缺、服务居民数量不断增多的现实下让全科医生自感压力很大。本调查结果显示，全科医生认为推行家庭医生制对自身产生的最大压力居前三位的分别是服务量增大(78.6%)、付出与收益不等(75.2%)、上门服务(40.2%)。在目前工资待遇不高、经费难以保障、人员落实欠缺、机构负担沉重的情况下，需长期依赖社区医务工作人员的辛苦付出，很难激励社区卫生服务机构和人员的积极性，96.6%的全科医生认为提高家庭医生积极性的最佳方法是经济奖励。另外，家庭医生可以通过电话、短信等快速沟通的方式实现个性化管理，弹性化的随访时间可以更经济高效地引导居民开展自我健康管理。

1 上海市人民政府.上海市人民政府关于印发上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知(沪府发[2011]18号)[EB/OL].(2011-08-25).http：//wsj.sh.gov.cn/website/b/63997.shtml.

2 余澐，张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25(10)：7-11.

3 曹海涛，刘登，潘毅慧，等.家庭医生制服务信息化系统的构建展望[J].中国全科医学， 2012，15(6)：1804.

4 鲍勇，杜学礼，张安，等.中国家庭医生制度研究[J].社区卫生保健，2011，10(1)：1-5，11.

5 潘毅慧，刘登，曹海涛，等.上海市实施家庭医生制度的SWOT分析[J].中国全科医学， 2012，15(4)：1146.

6 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[EB/OL].(2009-03-17).http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

7 中共中央国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见(国发[2011]23号)[EB/OL].(2011-07-07).http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.