急性冠状动脉综合征患者应激性高血糖与全球急性冠状动脉事件注册评分的相关性研究

合依热古丽·吾拉依木，阿得力·艾山，董旭南

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)作为急诊科常见的内科急症，对人类危害极大，一经确诊需紧急采取恰当有效的处理措施，因此快速而有效的危险分层对决定ACS患者的初始治疗和预后判断是极其重要的。近年来通过对大规模临床试验数据以及临床注册研究进行分析，国际上先后提出了多种不同的对ACS进行危险分层的方法，其中全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)评分是评价ACS患者预后及危险分层中应用范围较广的一种，它适用于所有类型的ACS患者。在研究中发现GRACE评分存在着危险因素涉及不全的现象，在不断的研究中发现了一些影响ACS患者预后的危险因素，如炎性因子〔C反应蛋白(CRP)[1]、趋化因子CXCL16[2-3]等〕及其他因子(如静态时呼吸频率[4])。近年来大量研究发现急性心肌梗死时非糖尿病患者发生应激性高血糖(stess hyperglycaemia，SHG)的现象很常见，并且对患者心肌梗死的范围、心力衰竭、心律失常及死亡率有一定的影响[5-7]。本研究探讨了ACS患者应激性高血糖与GRACE评分以及危险分层的相关性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2010年1月—2011年1月在新疆医科大学第一附属医院由急诊科收住心脏中心重症监护室的患者中选择ACS患者。纳入标准：(1)急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的诊断符合2010年中华心血管病杂志编辑委员会制定的标准[8]；(2)不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)/非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的诊断符合2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会发布的诊断标准[9]；(3)既往确诊的冠心病史。所有患者均收集入院时的病史、体征、心电图变化、血液生化检查、超声心动图、首次治疗情况等各项临床指标。排除标准：(1)劳力型心绞痛或其他原因所致的胸痛；(2)慢性心功能不全，射血分数小于45%；(3)瓣膜性心脏病、心肌炎、心肌病等；(4)未加控制的心律失常如持续性心房纤颤等，起搏器置入术后；(5)糖尿病患者以及发病2周后复查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L者或餐后血糖≥11.1 mmol/L者；(6)合并严重肝、肾、胰、肺等脏器的感染、恶性肿瘤；严重贫血、甲亢、风湿性疾病、自身免疫性疾病、周围血管疾病等；(7)近期(3个月内)有手术、创伤史及血栓栓塞等。本研究根据以上纳入排除标准，严格筛选入选患者255例。

1.2 应激性高血糖的界定及分组 应激性高血糖通常是指疾病期间暂时的高血糖，目前尚无统一的标准，本研究采用现代糖尿病学中的定义：应激性高血糖是入院后2次以上空腹血糖>7.0 mmol/L(126 mg/dl)或随机血糖>11.1 mmol/L(200 mg/dl)[10]。根据入院时随机血糖水平，将患者分为ACS不合并应激性高血糖组(非应激性高血糖组，共113例)和ACS合并应激性高血糖组(应激性高血糖组，共142例)。根据患者入院时的基本临床资料计算患者的GRACE评分，根据其分值将患者分为中低危组(GRACE评分0～133分，78例)和高危组(GRACE评分>133分，177例)。

1.3 研究方法

1.3.1 生化指标测定 患者各项生化指标均在患者入院的第一时间测得，采集肘静脉血5 ml，采用BackKman全自动生化检测仪检测血清葡萄糖、血钾、肌酐、尿素氮、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶。

1.3.2 血常规、D-二聚体、肌钙蛋白(cTnI)测定 患者抽取3 ml外周血液，采用JHF7-3000血常规检测仪使用电阻抗法测定血常规。采用CA-500型血凝仪使用乳胶增强免疫比浊法检测D-二聚体。采用化学发光方法测定肌钙蛋白，采用美国博适公司(Biosite®Incorporated)全自动化学发光仪Triage®MeterPro荧光免疫分析仪及其配套试剂，参考值为0～0.04 ng/L。

1.3.3 左室射血分数(EF)、左室舒张末期内径的测定 使用美国GE-Vivid E9心脏彩超多普勒分析仪，测量患者的左室舒张末期内径、左室射血分数等指标。

2 结果

2.1 两组基本临床资料的比较 本研究共入选255例ACS患者，其中应激性高血糖组142例(55.7%)，无应激性高血糖组113例(44.3%)。应激性高血糖组中GRACE评分高危组107例(75.4%)，中低危组35例(24.6%)；非应激性高血糖组中高危组70例(61.9%)，中低危组43例(38.1%)。应激性高血糖组与非应激性高血糖组的年龄、性别、高血压病史、吸烟、心率、收缩压、血小板计数、血钾、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白间差异均无统计学意义(P>0.05)；白细胞计数、肌酐、尿素氮、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、D-二聚体、左室舒张末期内径、左室射血分数、GRACE评分间差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 GRACE中低危组与高危组的血糖水平比较 GRACE高危组血糖水平为(13±4)mmol/L，中低危组为(9±4)mmol/L。两组比较，差异有统计学意义(t=5.734，P<0.001)。

2.3 血糖水平与GRACE评分的相关性 将两组患者的GRACE评分与血糖分别进行相关性分析，结果显示：应激性高血糖组中GRACE评分与血糖水平呈正相关(r=0.287，P<0.001)；非应激性高血糖组中GRACE评分与血糖水平呈正相关(r=0.451，P<0.001)。

2.4 GRACE评分影响因素的多元线性回归分析 以GRACE评分为因变量，以血糖、白细胞计数、肌酐、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、D-二聚体、左室舒张末期内径、左室射血分数、尿素氮为自变量行线性回归分析，其中血糖、肌钙蛋白、左室舒张末期内径、左室射血分数进入方程(P<0.05，见表2)。

表1 应激性高血糖组与非应激性高血糖组基本临床资料的比较

Table1 Comparison of basic clinical data between SH group and non-SH group

非应激性高血糖组(n=113)应激性高血糖组(n=142)t(χ2或u)值P值年龄(岁)6350(2025)6100(2400)05710571男性90(796)107(754)0147∗0255高血压病史41(363)54(380)0385∗0439吸烟48(425)67(472)1759∗0267心率(次/min)80±1681±15-0593△0554收缩压(mmHg)1220(285)1255(280)03840384白细胞计数(109/L)10±411±4-2606△0010血小板计数(109/L)201±63210±660271△0271肌酐(μmol/L)7310(2905)8300(3825)-06180003尿素氮(mmol/L)512(265)645(404)-38770000血钾(mmol/L)350(076)340(078)-00170547低密度脂蛋白(mmol/L)249±077256±116-0510△0610高密度脂蛋白(mmol/L)086(032)086(038)-07080528肌酸激酶同工酶(U/L)210(440)441(1085)-25690000肌钙蛋白(ng/L)062(938)718(2462)-29560000D-二聚体(μg/L)20720(24755)29690(35265)-18480002左室舒张末期内径(mm)500(40)500(50)-00170030左室射血分数(%)600(50)570(80)07880008GRACE评分(分)147±42160±36-2645△0009

注：GRACE=全球急性冠状动脉事件注册；*为χ2值，△为t值

表2 GRACE评分影响因素的多元线性回归分析

Table2 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of GRACE risk scores

BTβt值P值95%CI血糖1492016428600005(0450， 2519)肌钙蛋白0192014020550041(0008， 0378)左室舒张末期内径1285013421410033(0103， 2466)左室射血分数-1235-0242-38320000(-1870，-0600)

3 讨论

本研究以ACS患者为研究对象，并且入选患者排除了糖尿病及其他影响血清葡萄糖释放的因素，在基线资料中，应激性高血糖组与非应激性高血糖组患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病史、心率、收缩压、血小板计数、血钾浓度、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的差异无统计学意义。应激性高血糖组的白细胞计数、肌酐、尿素氮、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、D-二聚体、左室舒张末期内径、GRACE评分均高于非应激性高血糖组，而左室射血分数低于非应激性高血糖组。应激性高血糖组患者的肌酐、尿素氮虽高于非应激性高血糖组，但因本研究已经排除了慢性肾功能不全对血糖的影响，并且进一步行线性回归分析，这些因素未能进入方程，因此对本研究意义不大。进一步以GRACE评分为因变量，以其他因素为自变量行线性回归分析，血糖、肌钙蛋白、左室舒张末期内径、左室射血分数进入方程，因此这些指标对GRACE评分有一定的影响。人体在应激状态下可引起高血糖，它可以产生渗透性利尿作用，从而使循环血量及每搏输出量减少，引起代偿性左心室舒张末压升高，加重心脏负担。并且血糖升高时由于心排出量的减少使交感神经系统及肾素-血管紧张素系统被激活，从而增加心肌耗氧和左心室舒张末期容量，引起梗死面积扩大，最终导致心功能下降[11]。本研究中，无论在应激性高血糖组还是在非应激性高血糖组，血糖与其GRACE评分均有良好的正相关关系。由于高血糖影响患者的心功能、心肌梗死面积等，而GRACE评分中包含这些因素，故考虑GRACE评分与应激性血糖的关系可能与以上机制有关，尚待进一步研究。

Pinheiro等[5]研究中提示应激性高血糖是ACS患者院内并发症的独立危险因素(与是否为糖尿病无关)，结果强调针对刚入院的所有ACS患者有必要评估入院时血糖。目前认为应激性高血糖可能与应激后的神经内分泌失调相关，其发生机制可能与以下激素有关：(1)儿茶酚胺类激素：在创伤早期，蓝斑-交感-肾上腺髓质系统被激活，释放大量儿茶酚胺，它可通过兴奋α受体而使胰岛素分泌减少，通过兴奋β受体而使胰高血糖素分泌增加导致血糖增高，并促进脂肪动员，从而满足应激时机体增加的能量需求。(2)糖皮质激素：应激状态下，机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)被激活，释放大量的肾上腺皮质激素，它可促进蛋白质分解及糖原异生，补充肝糖原储备，同时通过降低肌肉组织对胰岛素的敏感性而抑制外周组织对葡萄糖的利用，提高血糖水平，保证重要器官的葡萄糖供应，以及保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用。(3)胰高血糖素：应激状态下，儿茶酚胺可通过激活β受体，促进胰岛A细胞分泌胰高血糖素，引起血糖升高。(4)胰岛素：应激状态下，儿茶酚胺可通过激活α受体，抑制胰岛B细胞分泌胰岛素，减少糖的利用率等[11]。在Maarten等[7]研究中提出对于已行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的高血糖ACS患者进行血糖的控制，并没有减少患者的梗死面积及其损伤面积，应在以后的研究当中将主要的研究目的放在行PCI治疗前血糖持续升高的患者中，并且评估优化血糖替代战略。

本研究结果表明，应激性高血糖组的GRACE评分高于非应激性高血糖组。将所有ACS患者进行GRACE危险分层，高危组血清葡萄糖水平高于中低危组。这说明ACS患者血糖越高，患者心肌梗死范围扩大，从而导致心电图ST段的变化明显及心肌标志物的升高，可导致GRACE评分分值过高。在血糖处于一个较高水平时，其GRACE分值亦较高，在危险分层中其级别亦较高，这种现象应引起我们的关注。

综上所述，ACS合并应激性高血糖患者的血糖水平与GRACE评分及危险分层相关，应激性高血糖的检测在对ACS患者进行早期、快速的危险度分层方面有着独特的价值。

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