锁定钢板外置联合封闭式负压引流治疗伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折的疗效

陈 磊，孙建华，王维山，董金波，史晨辉

胫骨远端骨折因小腿下端软组织少，容易破损形成开放骨折，存在感染危险；又因邻近踝关节，骨折端不稳定，内固定困难，并发症多，目前仍是创伤骨科的一个难题[1]。传统内固定治疗常致伤口愈合不良、内植物外露、骨感染、骨折不愈合等不良后果；而普通外固定架治疗，骨折远端松质骨区域不能提供足够的把持力,所以会发生螺钉松动，导致外固定失效。目前，国内已有学者将锁定钢板外置用于治疗四肢骨折及骨髓炎，具有良好的临床疗效和一定的优势[2-6]。另一方面，封闭式负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗难治性和复杂性创面，可以促进肉芽组织生长、促进植皮成活、缩短创伤愈合时间、降低手术难度、减少手术次数及减轻患者痛苦等[7-13]。我科采用锁定钢板外置联合VSD治疗32例伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折，临床治疗效果良好。

注：a术前；b术后3 d；c术后3 d；d术后13 d，开放创面肉芽组织生长良好，予以植皮；e术后21 d植皮完全成活及术后3个月；f术后10个月，骨折断端获得骨性愈合；g术后13个月拆除外置锁定钢板；h术后Johner-Wruhs评分为优

图1 右侧胫骨远端开放性骨折，AO骨折分型为43-A3型，GustiloⅢA型

Figure1 Patient diagnosed with open fracture of right distal tibia ,AO-43-A3,GustiloⅢA

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年9月—2012年1月新疆石河子大学医学院第一附属医院收治的伴软组织缺损的胫骨远端骨折患者32例为研究对象，其中男18例，女14例；年龄21～55岁，平均41岁。依据AO骨折分型，均为43-A3型骨折。其中开放性骨折29例(GustiloⅡ型10例、Gustilo ⅢA型15例、Gustilo ⅢB型4例)，陈旧性骨折骨不连并胫前软组织溃疡2例，陈旧性骨折、钢板外露合并骨感染1例。

1.2 治疗方法 采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，电动气压止血带。用过氧化氢、0.5%碘伏和0.9%氯化钠溶液冲洗创面，清除明显坏死失活及污染组织，界线不清者，暂时保留。重新铺单，创面贴手术保护膜。合并腓骨骨折，先行腓骨切开复位解剖钢板内固定。陈旧性骨折并有内固定者，先去除内固定。胫骨骨折处做有限切口，直视下进行复位，恢复胫骨长度及力线，交叉克氏针临时固定。选择胫骨内侧长解剖锁定板，置于小腿内侧面，钢板距皮肤1.5～2.5 cm(保证放置VSD及敷料空间)，在远端及近端各置3枚螺钉，螺钉钉距尽可能大，同时应远离创面以免干扰肉芽组织生长。根据创面大小及形态修剪VSD泡沫材料，保证材料与创面帖服良好，串联硬质硅胶引流管，材料边缘和周围正常皮肤间断缝合固定，聚氨酯薄膜覆盖封闭。术后负压维持-40 kPa，7～10 d 更换VSD 敷料[8]。创面肉芽组织生长良好后行刃厚皮片移植。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，抗菌药物应用24 h，脱水消肿。感染创面据细菌培养结果选用敏感抗菌药物。术后第1天行膝关节和踝关节主动伸屈功能锻炼。术后定期复查X线片，有骨痂形成时，开始扶拐部分负重行走。

2 结果

32例患者均获得随访，随访时间13～17个月，平均15.7个月。软组织缺损及感染创面均获得愈合，平均愈合时间5周；其中21例开放骨折患者因创面未合并感染，愈合时间为4周；另8例开放骨折患者因创面感染，愈合时间为5～7周；2例陈旧性骨折骨不连并胫前软组织溃疡患者创面愈合时间为4～5周；1例陈旧性骨折、钢板外露合并骨感染患者创面愈合时间为9周。32例患者胫骨远端骨折均获得骨性愈合，愈合时间为20～42周，平均28周。按照Johner-Wruhs 方法进行功能评价，其中优27例，良5例，优良率为100%。

3 典型病例

女，47岁，车祸致胫骨远端开放性骨折，AO骨折分型为43-A3型，开放性骨折分型为 Gustilo ⅢA。入院后急诊行清创、锁定钢板外置、VSD手术。术后13 d，开放创面肉芽组织生长良好，予以植皮，术后21 d，植皮完全成活；术后10个月，骨折断端获得骨性愈合，踝关节功能恢复良好。术后13个月拆除外固定钢板。Johner-Wruhs评分为优(见图1)。

4 讨论

胫骨远端粉碎性骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%[14]，多由车祸等高能量损伤所致。由于胫骨下段前内侧软组织薄弱，血供差，创伤后易发生开放性骨折，并可伴有张力性水泡，皮肤坏死。传统切开内固定手术，骨膜剥离多，易形成骨折延迟愈合及不愈合。本组2例闭合性胫腓骨远端骨折患者在外院行切开复位钢板内固定，术后1年余，骨折断端骨不连并胫前软组织溃疡，考虑与胫骨远端血供差，术中剥离范围大，血供进一步破坏有关。现代骨折治疗已由机械稳定向生物学固定转变，经皮微创锁定钢板正是在此理念基础上发展而来，其具有保护断端血运、三位一体(钢板、螺钉、骨)设计增加了骨折端稳定性等优点[15-17]。锁定螺钉能有效地抵抗弯曲和扭转应力，分散排列的螺钉能有效减少应力集中，增加固定的稳固性，临床应用效果良好。耿洋等[18]应用经皮微创锁定钢板治疗40例胫骨远端粉碎性骨折，随访的36例患者全部获得骨性愈合，平均愈合时间为19.5周，Johner-Wruhs 方法功能评价示优良率为91.7%。本组32例患者全部获得骨性愈合，平均愈合时间为28周。骨折愈合时间长，可能与本组病例胫前软组织损伤，影响骨折端血运及陈旧性骨折骨不连有关。使用切开复位内置锁定钢板治疗胫骨远端骨折，术前缜密的手术设计尤为重要，由于锁定板与远端帖服差，锁定板位置不当易导致内置钢板由内向外对胫前皮肤压迫，造成皮肤缺血坏死，进而钢板外露感染等并发症。本组1例胫腓骨远端闭合骨折患者在外院行胫骨骨折切开复位锁定板内固定，术后3个月，胫骨远端锁定板外皮肤坏死，钢板外露合并创面及骨感染。经去除钢板、使用锁定板外置、反复清创VSD应用后治愈。

本组锁定钢板外置治疗32例胫骨远端粉碎性骨折中，可初见其优越性：(1)锁定钢板又称为内置式外固定装置，其本身设计就带有外固架的工作原理[19]。所以，将锁定钢板作为外固定架使用，在生物力学上是合适的[5]。(2)与普通外固定架比较，轻薄小巧是锁定钢板的一大特点，可以在范围狭小的骨折远端置入多枚螺钉。非常适合胫骨远端粉碎性骨折，在骨折远端的有限范围内，置入3枚螺钉。(3)外置锁定板属于桥接固定，胫骨骨折无需解剖复位，应有限切开直视下行功能复位，尽量保护骨折断端血运，有利于骨折愈合；这符合生物学内固定的核心理念，即保护软组织及血运，不片面追求骨折的解剖复位[20]。(4)与普通外固定架的夹钳结构比较，锁定钢板与其螺钉的锁定结构更为可靠[21]，不易松动。本组随访的32例患者，其外置锁定钢板均未发生螺钉松动。(5)普通外固定架外露体积较大，影响患者正常行走。而外置锁定钢板与小腿皮肤更加贴近，使患者行走更加方便。

同时，在临床应用当中，需要注意以下几点：(1)合并腓骨骨折的患者，应先行腓骨骨折复位固定，腓骨良好复位，有利于保证胫骨长度、力线及踝关节的正常形态，腓骨良好的固定对胫骨骨折稳定性有良好的辅助作用；(2)外置锁定钢板应遵守“长跨度、少螺钉”原则，螺钉/螺孔比例为0.4～0.5，钉距应尽量长，避免钢板应力集中，预防钢板及螺钉断裂可能性。本组近端及远端各置3枚螺钉，以保证骨折断端稳定性。(3)外置钢板应用于骨质疏松患者时，应在骨折愈合之前避免下地负重行走，提倡“早活动、晚负重”的原则，以免出现力线偏移。本组另1例患者因外踝骨折骨不连，负重行走3个月后，出现轻度外翻畸形，可能与外侧无骨性支撑，骨质与螺钉接触部分出现部分骨质吸收有关。(4)锁定钢板远端螺钉应尽可能远离创面，以免影响创面愈合。本组合并骨感染患者创面愈合时间长，部分原因与螺钉离创面近，影响创面愈合有关，骨折部分愈合并去除外置钢板后，创面获得愈合。(5)锁定钢板外置时，与皮肤间距宜保持一定距离，间距过小，不利于VSD及敷料包扎，可能导致对创面的压迫；间距过大，力臂增加则刚度固定的程度越低，钢板固定越不稳定。本组32例患者外置锁定钢板与皮肤间距均在1.5～2.5 cm，未对创面软组织造成压迫，同时未出现骨折不愈合及钢板螺钉松动断裂。

VSD采用泡沫材料及聚氨酯薄膜封闭创面，并通过持续负压吸引创面渗出液，控制创面感染，为创面肉芽组织生长创造良好环境。1992年由德国Fleischman博士首创，近几年在国内开始普及应用，临床应用效果良好。杨俊等[11]临床对比研究认为，与常规换药相比，VSD联合锁定钢板在下肢开放性骨折外科治疗中，术后创面感染率及坏死率明显降低。部分学者研究表明，VSD治疗创面的愈合时间，较常规换药促进创面愈合时间缩短一半[22]。本组32例患者软组织创面均愈合，平均愈合时间5周。在临床使用VSD过程中，需积极控制创面感染；骨折端外露时，可行局部钻孔，促进肉芽组织快速生长爬行；肉芽组织恢复后植皮，继续使用VSD，可以促进皮片的成活。

综上所述，锁定钢板外置联合VSD治疗伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折效果良好。有限切开保护骨折端血运、长跨度、少螺钉锁定板外固定和及时负压引流是获得良好疗效的关键。

1 王海川，随承锋，桑原田.胫骨远端骨折三种手术方法疗效对比分析[J].中国全科医学，2011，14(6)：1980.

2 刘彦群，方今女，李林.锁定钢板外固定治疗胫骨骨折37例报告[J].山东医药，2008,48(39):108-109.

3 任红革，李林.小切口撬拨复位锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国修复重建外科杂志，2008,22(10):1269-1270.

4 刘春阳.锁定钢板治疗股骨髁间骨折临床分析[J].海南医学院学报，2011，17(10)：1368-1370.

5 赵巍，施铁军，施林军，等.锁定钢板作外固定架治疗小儿胫骨开放性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(10):946-947.

6 叶文斌，翟文亮，丁真奇.解剖型锁定钢板外固定治疗锁骨骨髓炎[J].临床骨科杂志，2011,14(4):410-412.

7 李倩，李俊，胡明玉，等.负压创面治疗技术促进皮肤移植成活的回顾性研究[J].中华创伤杂志，2012,28(4):348-352.

8 芩石强，黄富国，杨天府，等.封闭式负压引流技术在“5·12”汶川大地震伤员创面中的早期应用疗效[J].中国修复重建外科杂志，2009,23(6):657-659.

9 方祝英，汪仁焕，畅英才，等.VSD配合碘伏溶液灌洗在感染创面中的应用及护理[J].实用医学杂志，2013,29(4):656-657.

10 刘钢，李青，邓进.外固定架联合克氏针有限固定及VSD负压引流治疗Ⅲ度开放骨折的体会[J].实用医学杂志,2012,28(6):1025-1026.

11 杨俊,蔡伟斌,叶汉深，等.封闭式负压引流联合锁定钢板在下肢开放性骨折外科治疗中的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(10):943-944.

12 王炜，艾合买提江·玉素甫.持续封闭负压引流技术在骶部褥疮治疗中的应用[J].中国全科医学，2011，14(2)：558.

13 Mooney JF 3rd,Argenta LC,Marks MW,et al.Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C.system[J].Clin Orthop Relat Res,2000(376):26-31.

14 刘克斌,骆华松,李五洲,等.踝关节镜监视及外固定架辅助复位下微创治疗胫骨Pilon骨折[J/CD].中华临床医师杂志:电子版，2011,5(24):7431-7433.

15 顾龙殿，姜新华，王永安，等.锁定钢板微创内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008,4(4):330-332.

16 Bahari S，Lenehan B，Khan H，et al. Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures[J].Acta Orthop Belg，2007,73(5):635-640.

17 徐斌,丘文龙,黄的.加压锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床疗效研究[J] . 海南医学院学报，2012，18(2)：375-377.

18 耿洋，张春霖.AO经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折[J].临床医学，2012，32(4)：12-13.

19 陆铁，周君琳，刘清和，等.锁定加压钢板微创经皮内固定治疗胫骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26(2):161-162.

20 陈明，董启榕，郭承军.微创经皮钢板内固定术治疗胫骨近关节部位骨折的临床研究[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6):765-766.

21 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.微创经皮锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007,22(11):908-909.

22 黎晓华，王惠东，张长青，等.封闭式负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2010,24(6):722-725.