机器人辅助肾部分切除术与腹腔镜肾部分切除术临床效果比较的Meta分析

叶进冬，王文光，宋光鲁，木拉提·热夏提，拜合提亚·阿扎提，王玉杰

随着腹腔镜技术的广泛应用，肾部分切除术(partial nephrectomy,PN)已成为治疗肾脏小肿块的金标准[1]。腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)与开放手术相比，病死率更低，且患者术后恢复更快。目前，机器人手术系统不仅将手术图像进行了放大，并且其关节连接活动范围较腹腔镜更大，这就使外科医生提高了活动控制的精确度。关于机器人辅助肾部分切除术(RPN)的报道显示，RPN在肿瘤学方面及术后功能恢复上均与LPN及开放手术效果类似[2]。本研究就RPN与LPN在估计出血量、手术时间、热缺血时间、并发症、切缘阳性、住院时间方面进行Meta分析，对比分析两种手术的有效性及安全性，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、CNKI、维普数据库中从建库至2013-05-31发表的相关文献。英文检索词为"Robotics AND Nephrectomy""Robotics AND Nephrectomy AND Laparoscopy""Robotics AND Laparoscopy AND Nephrectomy AND Partial""LPN AND RPN"。中文检索词为“机器人辅助肾部分切除术AND腹腔镜肾部分切除术”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：关于RPN和LPN的临床随机对照试验，语种为英文和中文；(2)研究对象：无年龄、性别及种族限制，根据症状和影像学检查明确诊断后需要行PN的患者。排除标准：(1)所需信息或数据不足，无法行Meta分析的文献；(2)重复报道的文献；(3)没有原始数据的医学综述。(4)病例报告。

1.3 文献质量评价 按照Jadad等[3]提出的随机对照试验质量评价方法进行评价(总分为6分)，由2位评价者完成资料的提取并进行文献质量评价，如意见不一致则通过讨论、咨询第三方或专家而决定。

1.4 结局指标 (1)估计出血量；(2)手术时间；(3)热缺血时间；(4)并发症；(5)切缘阳性；(6)住院时间。

1.5 统计学方法 应用Cochrane国际协作组织提供的Review Manager 5.2.5(Java 6)软件，根据森林图中的I2来判断异质性的大小，I2为25%～、50%～、90%～分别对应低、中、高的异质性。若各研究间P>0.1,I2≤90%,则表示无统计学异质性，采用Mantel-Haenszel固定效应模型；若P<0.1，I2>90%，则表示有统计学异质性，采用随机效应模型(以P值为准)。检验水准α=0.05。

2 结果

本研究共检出876篇文献，通过阅读文献的题目及摘要排除个案报告、文献综述、动物实验研究、重复收录研究及重复发表的研究、回顾性队列研究共837篇，剩余39篇进行全文阅读；排除所需信息或相关数据不足等导致无法行Meta分析的29篇文献，剩余10篇文献纳入研究[2,4-12]。

2.1 估计出血量 纳入的10篇文献均报道了手术估计出血量[2,4-12]，其中RPN组551例，LPN组628例。各研究间无异质性(I2=87%，P<0.000 01)，采用固定效应模型分析。RPN组和LPN组估计出血量比较，差异有统计学意义〔标准差(MD)=40.70，95%CI(24.46,56.93)，Z=4.91，P<0.01，见图1〕。

图1 RPN和LPN估计出血量的比较

2.2 手术时间 共9篇文献报道了手术时间[2,4-5,7-12]，其中RPN组共531例，LPN组596例。各研究间存在异质性(I2=95%，P<0.000 01),采用随机效应模型分析。RPN组与LPN组手术时间比较，差异无统计学意义〔MD=4.21,95%CI(-21.76,30.19)，Z=0.32，P=0.75，见图2〕。

图2 RPN和LPN手术时间的比较

2.3 热缺血时间 10篇文献均报道了热缺血时间[2,4-12]，其中RPN组551例，LPN组628例。各研究间存在异质性(I2=95%,P<0.000 01),采用随机效应模型分析。RPN组与LPN组热缺血时间比较，差异无统计学意义〔MD=-2.91,95%CI(-8.19,2.37)，Z=1.38，P=0.28，见图3〕。

2.4 并发症 共9篇文献报道了手术并发症的情况[2,4-6,8-12]，其中RPN组539例，LPN组619例。二分类变量采用M-H方差分析法，各研究间无异质性(I2=0,P=0.95)，固定效应模型分析显示，RPN组与LPN组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义〔OR=1.25,95%CI(0.66,2.36)，Z=0.68，P=0.50，见图4〕。

图3 RPN和LPN热缺血时间的比较

图4 RPN和LPN并发症的比较

2.5 切缘阳性 共有8篇文献提到了手术标本切缘阳性的情况[2,4-6,9-12]，其中5篇文献有切缘阳性患者出现，RPN组508例，LPN组为590例，采用M-H方差分析法，各研究间无异质性(I2=0,P=0.52)，固定效应模型分析显示，RPN组和LPN组术后标本切缘阳性率比较，差异无统计学意义〔OR=0.99,95%CI(0.46,2.14)，Z=0.02，P=0.98，见图5〕。

2.6 住院时间 有9篇文献报道了患者住院时间的情况[2,4-8,10-12]，其中RPN组503例，LPN组526例。各研究间无异质性(I2=40%,P=0.10)，采用固定效应模型分析，RPN组和LPN组住院时间比较，差异无统计学意义〔MD=-0.04,95%CI(-0.22,0.14)，Z=0.44，P=0.66，见图6〕。

图5 RPN和LPN切缘阳性率的比较

图6 RPN和LPN住院时间的比较

2.7 亚组分析 Long等[12]的研究对RPN与LPN在复杂肿瘤(根据Nephrometry评分，中度复杂肿瘤评分为7～9分，高度复杂性肿瘤评分为10分，该作者研究对象为评分7～10分的单发肾脏肿瘤患者)围术期的指标进行比较，因复杂肿瘤情况更为复杂，术中及术后可能遇到的情况或风险更多，故纳入该研究可能造成偏倚，亚组分析时予以排除。并排除单组样本量少于25例的文献。RPN组和LPN组估计出血量〔MD=-6.89，95%CI(-99.82,86.04),P=0.88〕和手术时间〔MD=11.32，95%CI(-25.90,48.55),P=0.55〕比较，差异无统计学意义；RPN组热缺血时间少于LPN组〔MD=-2.83，95%CI(-4.53,-1.13),P=0.001，见图7～9〕。

图7 RPN和LPN估计出血量的亚组分析

图8 RPN和LPN热缺血时间的亚组分析

图9 RPN和LPN手术时间的亚组分析

3 讨论

本研究显示RPN组和LPN组估计失血量间有明显差异，但手术时间、热缺血时间、并发症、切缘阳性率及住院时间间无差异；亚组分析显示，RPN组热缺血时间少于LPN组。

本研究进行分析时有2个结局指标有高度异质性，有1个结局指标为中度异质性，其他指标为低度异质性。出现异质性的可能原因是纳入的个别文献病例数较少而造成偏倚，也可能因纳入了一项对复杂肿瘤围术期指标进行分析的文献而对结果造成影响，因复杂肿瘤术中及术后情况更加复杂。本研究虽有严格的纳入标准及排除标准，但因未检索未发表的灰色文献等原因，仍无法完全避免偏倚的产生，故进行了亚组分析。在热缺血时间的亚组分析中，排除小样本及复杂肿瘤的研究后显示，RPN组的热缺血时间更短，而其他指标无差异。

PN将肿瘤连同肾单位一并切除，是一种对肾功能有损伤的手术，因此缩短术中热缺血时间对保护肾功能非常重要。毕旭东等[13]研究显示，热缺血时间与再灌注损伤的发生相关。目前普遍认为，肾脏热缺血时间同开放血流后再灌注损伤程度呈正相关，而热缺血时间40～60 min是发生可逆性与不可逆性损伤的临界值。热缺血60 min时肾脏已遭受到比较严重的损伤,主要为肾小管的损伤,光镜和电镜下均有比较明显的病理改变。肾脏功能的恢复取决于缺血所持续的时间。本研究RPN组虽然仅是热缺血时间少LPN组，但却具有重要的临床价值，说明RPN对保护肾功能的作用优于LPN。

Mottrie等[14]的研究表明外科医生的学习曲线会随着时间的推移而逐渐进步，会随着时间的推移而积累更多的手术经验，而这些经验也会对本研究的多个指标造成有利的影响，即可以减少肾盂、肾盏的损伤率，但在并发症及失血量方面却没有明显的体现。Pierorazio等[9]的研究将最开始治疗的25例患者和近期治疗患者的效果进行比较，发现在手术时间、热缺血时间和失血量等方面LPN组均有明显改善，但在RPN组却没有类似的发现。Kaouk等[15]关于RPN早期与后期经验比较的研究表明，当学习曲线结束后，出血量、术中术式改变率、输血率、术后并发症发生率、住院天数及手术时间均会有明显下降。以上提示，随着RPN的技术经验逐步积累，并发症等结局指标均有改善，患者术后结局更好。尤其在复杂肿瘤的治疗上，RPN的优势可能更加明显，因为机器人手术系统不仅能将手术图像进行放大，而且其关节连接活动范围较腹腔镜更大，这会提高医生在术中操作的精准度。但是，这一观点仅仅是猜测，仍需要进一步研究证实。

Meta分析是以临床流行病学以及循证医学为基础的研究，其结果可能受到偏倚的影响[16]。本研究的缺陷在于虽制定了恰当的纳入及排除标准，但因纳入研究数量有限、部分研究中病例数较少(小样本研究报道可能以RPN的早期经验为主)及我国缺乏大样本临床随机对照试验的文献报道等原因，导致目前所得的结论可能会存在一定的局限性，因此作者对本文结论持谨慎的态度，而RPN是否存在更多优势，还需要有更多优秀的大样本、高质量的多中心随机对照研究进一步对RPN和LPN的临床效果进行更加系统客观的评价。

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