乳腺癌患者术后淋巴水肿风险评分系统的构建和评价

李惠萍，王 玲，杨娅娟，苏 丹

上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常见的远期并发症，对乳腺癌患者的生理、心理、社会都会产生影响，是导致乳腺癌患者术后生活质量下降的独立因素[1-2]。淋巴水肿是一种慢性的、不可治愈的病症，目前尚无有效的治疗措施，对淋巴水肿强调以预防和管理为主。预防关键是评估和筛查淋巴水肿高危人群，目前缺乏淋巴水肿高危人群的预测或筛查工具。预测理论在医学领域中用于预测疾病的预后、发病风险、住院费用等。评分系统作为预测工具的一种形式，可以将复杂的临床病理指标转变成简单的分值，预测结局事件发生风险的大小[3]。本研究构建预测乳腺癌术后发生淋巴水肿风险的评分系统，拟筛查出乳腺癌术后淋巴水肿高危人群，为淋巴水肿的早期预防提供指导。

1 资料与方法

1.1 病例纳入和排除标准 纳入标准：(1)符合中华医学会关于乳腺癌0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的诊断标准；(2)行腋窝淋巴结清扫术；(3)年龄≥18岁；(4)知情同意。排除标准：(1)认知和沟通功能障碍的患者；(2)合并其他重症疾病的患者，如严重的心力衰竭、肾衰竭等；(3)双侧乳腺癌的患者；(4)进行乳腺癌手术之前患侧上肢有过手术史、受伤史的患者；(5)有心源性、肾源性、营养不良性等水肿症状的患者。

1.2 临床资料 采用便利抽样方法选择2011年9月—2012年12月在安徽医科大学第一附属医院(安徽医科大学护理学院教学医院)乳腺外科确诊乳腺癌且行腋窝淋巴结清扫术的患者346例为研究对象，年龄33～72岁，平均(49.8±9.2)岁；腋窝淋巴结清扫术后4.7～83.0个月，平均13.2个月。其中发生淋巴水肿85例(24.57%，淋巴水肿组)，未发生淋巴水肿261例(75.43%，无淋巴水肿组)。两组患者年龄、体质指数、文化程度、民族、婚姻状况、居住地、付费方式、家庭平均月收入、术前绝经及高血压病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究征得医院伦理委员会同意。

1.3 调查

1.3.1 人口学资料 人口学资料调查表，内容包括年龄、身高、体质量、文化程度、民族、婚姻状况、居住地、付费方式、家庭平均月收入、术前是否绝经、高血压病史等。

1.3.2 疾病资料 疾病资料调查表，内容包括肿瘤部位、临床分期、病理类型、腋窝淋巴结情况等。

1.3.3 治疗资料 治疗资料调查表，内容包括手术方式、手术切口类型、术后立即行乳房重建、腋窝淋巴结清扫的级别、腋窝淋巴结清扫的个数、患侧是否主利手、术后发生皮下积液/皮瓣坏死/上肢水肿/感染/血清肿、新辅助化疗、经患侧上肢行新辅助化疗、化疗、经患侧上肢行化疗、放疗、内分泌治疗等。

1.3.4 行为资料 (1)淋巴水肿预防行为执行情况：采用2005年美国淋巴水肿网站提出的“淋巴水肿预防行为指南” 进行调查。指南分为皮肤护理、生活方式、避免上肢受压迫、避免极端的温度4个方面，共计18项预防措施。此调查表主要调查乳腺癌术后患者对淋巴水肿预防行为执行情况。“淋巴水肿预防行为指南”内容效度为0.840，Cronbach′s α系数为0.910,分半信度为0.933[4]。(2)患侧上肢功能情况：采用上肢功能评定表(DASH)进行调查[5-6]。评定表分为A、B部分，共包含30项指标。A部分含23项指标，主要调查与日常生活相关的活动，包括生活能力和社会活动能力的受限程度，每项指标各对应5个等级的分值，即无困难(1分)、有点困难(2分)、中等困难(3分)、很困难(4分)、做不到(5分)；B部分含7项指标，主要调查上肢的不适症状及对睡眠、自信心的影响。每项指标各对应5个等级的分值，即无(1分)、轻微(2分)、中度(3分)、重度(4分)、极度(5分)。DASH总分值=(A部分和B部分的分值之和-30)/1.2。DASH总分值为0时,表示上肢功能完全正常,DASH总分值为100时，表明上肢功能极度受限[7-8]。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

1.3.5 淋巴水肿诊断 采用周径测量法诊断淋巴水肿。选用无弹性、可弯曲的卷尺测量双上肢腕横纹、腕横纹上10 cm、肘窝、肘窝上10 cm周径，两侧差距≥2.0 cm诊断为淋巴水肿[9-10]。

1.4 评分系统构建和评价

1.4.1 评分系统构建

1.4.1.1 Logistic评分系统的建立 根据多因素逐步Logistic回归的结果，构建回归方程如下：Log it(P)=B0+B1X1+B2X2+B3X3+……+BiXi(P为概率；B0为常数项；Bi即为回归系数；Xi为危险因素)。根据上步建立的回归方程，当各个病例不同危险因素存在时，可计算乳腺癌术后发生淋巴水肿的概率。但计算过于繁杂，不便使用。因此根据回归方程建立一个比较简便的评分系统，根据Logistic 回归分析结果，不计常数项，将各变量的回归系数转化为分值[11-12]。为了便于计算，本研究简化Logistic模型即：将回归系数扩大10倍，然后将其整数化[13]。具体转化方法如下：(1)危险因素为二分类变量：当危险因素存在时，其分值为 10Bi；当危险因素不存在时，其分值为0。(2)危险因素为有序多分类变量时：变量分级为1级水平时，其分值为0；变量分级为2级水平时，其分值为10Bi；变量分级为3级水平时，其分值为20Bi。(3)危险因素为无序多分类变量时，设哑变量。参考的哑变量分值为0，其他哑变量得分则为其自身回归系数的10倍。

1.4.1.2 Additive 评分系统的建立 Additive 评分建立基础为优势比(OR)[13]。通常Additive评分为整数化的OR值。乳腺癌术后发生淋巴水肿的概率即为所存在的危险因素的Additive评分的总和。

1.4.2 评分系统评价 用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评价各评分方法的预测能力。通过 Hosmer- Lemeshow 拟合优度检验评价评分系统预计概率与实际概率之间的吻合程度。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行录入，逻辑纠错后，采用 SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料不符合正态分布以中位数(上四分位数，下四分位数)表示，采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；多因素分析采用多因素逐步Logistic回归(前进法)，根据回归分析纳入的变量的回归系数和OR值构建Logistic评分系统和Additive 评分系统，用AUC评价评分系统的预测能力。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疾病和治疗情况比较 淋巴水肿组和无淋巴水肿组患者肿瘤部位、腋窝淋巴结情况、手术切口类型、腋窝淋巴结清扫的级别、腋窝淋巴结清扫的个数、新辅助化疗、经患侧上肢行新辅助化疗、放疗、内分泌治疗比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组淋巴水肿预防行为执行情况及患侧上肢DASH总分值比较 淋巴水肿组和无淋巴水肿组患者淋巴水肿预防行为中“避免割伤、烧伤、咬伤等各种损伤”“做家务戴手套”“剪指甲避免损伤”“避免剧烈运动”“不忽视上肢或胸部水肿”“不提重物”“保持理想体质量”执行率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。淋巴水肿组患者DASH总分值15.42(8.33,28.33)分，无淋巴水肿组患者13.33(6.87,28.30)分，差异有统计学意义(u=-1.999,P=0.046)。

表2 两组疾病和治疗情况比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of disease information and treatment information between two groups

变量淋巴水肿组(n=85)无淋巴水肿组(n=261)χ2值P值肿瘤部位21 8650 000 外上象限41(48 24)58(22 22) 外下象限21(24 70)89(34 10) 内上象限15(17 65)82(31 42) 内下象限6(7 06)26(9 96) 乳晕区2(2 35)6(2 30)临床分期5 0000 172 0期1(1 18)4(1 53) Ⅰ期7(8 23)32(12 26) Ⅱ期57(67 06)189(72 42) Ⅲ期20(23 53)36(13 79)病理类型3 4070 333 非浸润性癌2(2 35)20(7 66) 浸润性非特殊癌80(94 12)232(88 89) 浸润性特殊癌3(3 53)9(3 45)腋窝淋巴结情况21 9300 000 阴性50(58 82)215(82 38) 阳性(1～4个)23(27 06)36(13 79) 阳性(﹥4个)12(14 12)10(3 83)手术方式0 0700 965 根治术/扩大根治术/乳房单纯切除术2(2 35)7(2 68) 改良根治术80(94 12)246(94 25) 保乳手术3(3 53)8(3 07)手术切口类型16 7770 000 纵切口19(22 35)27(10 34) 横切口50(58 83)211(80 84) 斜切口16(18 82)23(8 82)术后立即行乳房重建1 2750 259 是3(3 53)18(6 90) 否82(96 47)243(93 10)腋窝淋巴结清扫的级别20 3320 000 Ⅰ级清扫1(1 18)6(2 30) Ⅱ级清扫29(34 12)159(60 92) Ⅲ级清扫55(64 70)96(36 78)腋窝淋巴结清扫的个数(个)13 7450 001 <1012(14 12)74(28 35) 10～2057(67 06)168(64 37) >2016(18 82)19(7 28)患侧是否主利手0 7360 391 是42(49 41)118(45 21) 否43(50 59)143(54 79)术后发生皮下积液0 7510 386 是30(35 29)79(30 27) 否55(64 71)182(69 73)术后发生皮瓣坏死0 6430 422 是1(1 18)7(2 68)

否84(98 82)254(97 32)术后发生上肢水肿1 5060 220 是19(22 35)43(16 48) 否66(77 65)218(83 52)术后发生感染2 4580 117 是10(11 76)17(6 51) 否75(88 24)244(93 49)术后发生血清肿0 0660 854 是12(14 12)34(13 03) 否73(85 88)227(86 97)新辅助化疗12 8370 000 是19(22 35)21(8 05) 否66(77 65)240(91 95)经患侧上肢行新辅助化疗7 1930 007 是11(12 94)12(4 60) 否74(87 06)249(95 40)化疗0 0840 771 是82(96 47)248(95 02) 否3(3 53)13(4 98)经患侧上肢行化疗0 6930 405 是1(1 18)2(0 77) 否84(98 82)259(99 23)放疗33 2800 000 没有放疗50(58 82)227(86 97) 放疗乳房/胸壁4(4 71)7(2 68) 放疗淋巴结区31(36 47)27(10 35)内分泌治疗10 4470 001 是45(52 94)87(33 33) 否40(47 06)174(66 67)

2.3 多因素逐步Logistic回归分析 以是否发生淋巴水肿为因变量，以组间比较差异有统计学意义的因素为自变量进行多因素逐步Logistic回归(前进法)分析，结果显示肿瘤部位、手术切口类型、腋窝淋巴结清扫的级别、放疗、淋巴水肿预防行为中“不忽视上肢或胸部水肿”“避免剧烈运动”“避免损伤”进入回归方程(P<0.05，见表4)。

2.4 评分系统的建立 根据Logistic回归方程各变量的回归系数和OR值分别建立预测乳腺癌术后淋巴水肿发生风险的Logistic评分系统和Additive 评分系统。Logistic评分系统分值为0～89分，Additive 评分系统分值为5～26分(见表5)。

2.5 评分系统的评价 Logistic评分系统和Additive评分系统ROC曲线见图1。当Logistic评分为35分时，敏感度和特异度分别为84.70%、70.50%，AUC为0.836，95%CI(0.784，0.888)，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,χ2=5.486，P>0.05；当Additive评分取13分时，敏感度和特异度分别为87.10%、68.2%，AUC为0.834，95%CI(0.782，0.886)，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验,χ2=10.269，P>0.05。

表3 两组淋巴水肿预防行为执行率比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of the implementation rate of lymphedema-related reduction behavior between two groups

表4 乳腺癌术后淋巴水肿影响因素的多因素逐步Logistic回归分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for postoperative breast cancer-related lymphedema

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI肿瘤部位 内下象限0016 4030 0031 内上象限0 0510 6170 0070 9341 053(0 314，3 510) 乳晕区1 1130 9821 2840 2573 043(0 444，20 848) 外下象限0 1520 4330 1120 7381 160(0 495，2 699) 外上象限1 3710 41610 8720 0013 939(1 744，8 898)手术切口类型 横切口0012 2830 0021 纵切口1 3210 40910 4250 0013 747(1 681，8 355) 斜切口0 8980 4523 9460 0472 454(1 012，5 948)腋窝淋巴结清扫的级别 Ⅰ级清扫007 8620 0201 Ⅱ级清扫0 5331 2220 1900 6631 704(0 155，18 696) Ⅲ级清扫1 3881 2071 3220 2504 007(0 376，42 691)放疗 没有放疗0017 7190 0001 放疗乳房/胸壁1 0100 8261 4940 2222 745(0 544，13 858) 放疗淋巴结区1 5790 37917 3670 0004 848(2 308，10 186)淋巴水肿预防行为 不忽视上肢或胸部水肿1 0640 4665 2250 0222 898(1 164，7 218) 避免剧烈运动1 1800 31813 7600 0003 254(1 745，6 070) 避免损伤0 9530 4095 4170 0202 594(1 162，5 787)

表5 Logistic评分系统和Additive 评分系统(分)Table 5 Logistic score system and Additive score system

3 讨论

本研究借助数学手段，利用统计学分析的方法，筛选出了与淋巴水肿发生相关的因素，在此基础上，分析了各因素的风险系数，根据风险系数转化为预后评分，利用直观的数字表示各因素对预后的影响，初步构建预测乳腺癌术后淋巴水肿发生风险的评分系统。

评分系统纳入的变量有肿瘤部位、手术切口类型、腋窝淋巴结清扫的级别、放疗、淋巴水肿预防行为中“不忽视上肢或胸部水肿”“避免剧烈运动”“避免损伤”，是淋巴水肿发生的危险因素。(1)肿瘤的部位与淋巴水肿的发生有关。有研究表明肿瘤位于外上象限的发生淋巴水肿的风险是其他部位的4.152倍[14]。由于肿瘤位于外上象限可能会增加腋窝部位的放疗，相对于其他部位来说，行腋窝放疗的患者发生淋巴水肿的风险会更大些。(2)手术切口类型中以行纵切口患者发生淋巴水肿风险最高，主要由于纵切口向上臂延长倾斜太长的切口，继而形成较大的瘢痕，导致血液淋巴回流障碍[15-16]。(3)腋窝淋巴结清扫是淋巴水肿发生的最主要原因，腋窝淋巴结清除的范围越大，淋巴水肿发生率越高[17-19]。本研究结果显示：相对于Ⅰ级清扫来说，Ⅱ级清扫和Ⅲ级清扫的患者发生淋巴水肿的风险分别会增加1.704倍和4.007倍。(4)研究发现接受放疗的患者发生淋巴水肿的风险高于没接受放疗者，而腋窝放疗的患者淋巴水肿发生的风险更高[20]。本研究结果与之一致。放疗可阻止并行淋巴管流的形成，并促使淋巴水肿向纤维化转变[21]，形成慢性淋巴水肿。因此放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。(5)Park等[1]研究结果表明执行淋巴水肿的预防行为越差，患者发生淋巴水肿的风险就越大。健康教育作为一种最经济、有效的改变行为的手段，目前在国内外已得到广泛地推广，但国内外研究发现乳腺癌术后患者没有接受足够的关于淋巴水肿预防行为的教育[22-24]。临床医务工作者应根据患者的情况提供个性化的预防淋巴水肿的指导。

图1 Logistic评分系统和Additive评分系统预测乳腺癌术后淋巴水肿发生风险的ROC曲线

Figure1 ROC curve for Logistic score system and Additive score system in predicting the risk of postoperative breast cancer-related lymphedema

目前风险模型的评分方式有两种：Logistic精确病死率计算和Additive叠加法。AUC小于0.7无临床应用价值，0.7～0.8有一定的临床应用价值，0.8～0.9准确性好[25]。本研究分别建立Logistic评分系统和Additive评分系统，两种评分系统均具有较好的预测效能，AUC分别为0.836和0.834，且Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验示拟合度较高，提示二者预测准确度较好，可以作为临床早期筛查淋巴水肿高危人群的有效工具。但是本研究由于研究年限的限制，没有对评分系统进行外部验证以探讨其预测效度。同时本研究仅在一家三级甲等医院实施，评分系统的推广受到一定的限制。在以后的研究工作中将进一步完善。

1 Park JH,Lee WH,Chung HS.Incidence and risk factors of breast cancer lymphoedema[J].J Clin Nurs,2008,17(11):1450-1459.

2 Norman SA,Localio AR,Potashnik SL,et al.Lymphedema in breast cancer survivors:incidence,degree,time course,treatment,and symptoms[J].J Clin Oncol,2009,27(3):390-397.

3 Sullivan LM,Massaro JM,D′Agostino RB Sr.Presentation of multivariate data for clinical use:The Framingham Study risk score functions[J].Stat Med,2004,23(10):1631-1660.

4 王玲,李惠萍,王德斌,等.健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志，2012,21(9):803-806.

5 Lee EW,Lau JS,Chung MM,et al.Evaluation of the Chinese version of the disability of the arm,shoulder and hand(DASH-HKPWH):cross-cultural adaptation process,internal consistency and reliability study[J].J Hand Ther,2004,17(4):417-423.

6 Lee EW,Chung MM,Li AP,et al.Construct validity of the Chinese version of the disabilities of the arm,shoulder and hand questionnaire(DASH-HKPWH)[J].J Hand Surg Br,2005,30(1):29-34.

7 Germann G,Wind G,Harth A.The DASH(Disability of Arm-Shoulder-Hand) Questionnaire——a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,1999,31(3):149-152.

8 陈振兵,洪光祥,王发斌.上肢功能评定表[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(6):520-521.

9 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].2版.北京：人民军医出版社,2009:133-137.

10 段艳芹,李惠萍.乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的评估与预防进展[J].中华护理杂志,2010,45(11):1048-1050.

11 杨海平.术前预测胃癌根治可能性评分系统的建立及胃癌组织中 COX-2、MMP-9 的表达与手术根治程度的关系[D].四川:重庆医科大学,2008.

12 张广东.腹腔镜结直肠切除术中转开腹风险因素分析及评分系统初步建立[D].山东:青岛大学,2008.

13 葛翼鹏.预测瓣膜手术后ICU时间延长评分系统的建立及其与西方评分系统的比较[D].北京:中国协和医科大学,2007.

14 陆永奎,陈闯,张作军,等.乳腺癌术后上肢淋巴水肿及其相关危险因素的分析[J].临床医药实践杂志,2006,15(6):435-437.

15 杨潜.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿的危险因素分析[D].上海:第二军医大学,2009.

16 雷秋模.乳腺癌根治术并发症防治策略[J].中国全科医学， 2012，15(8)：2742.

17 Goffman TE,Laronga C,Wilson L,et al.Lymphedema of the arm and breast in irradiated breast cancer patients:risks in an era of dramatically changing axillary surgery[J].Breast J,2004,10(5):405-411.

18 宋艳利.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的手术原因初探[J].中国医师进修杂志,2007,30(5):52,61.

19 张虎，胡学军，王尚前，等乳腺癌患者乳腔镜辅助下腋窝淋巴结清扫术治疗效果的系统评价[J].中国全科医学，2012，15(8)：2745.

20 Dayangac M,Makay O,Yeniay L,et al.Precipitating factors for lymphedema following surgical treatment of breast cancer:implications for patients undergoing axillary lymph node dissection[J].Breast J,2009,15(2):210-211.

21 肖崇本,赵三斌,王青.乳腺癌术后放疗后并发同侧上肢水肿的相关因素分析[J].陕西肿瘤医学,2002,10(3):206-207.

22 Runowicz CD,Passik SD,Hann D,et al.American Cancer Society Lymphedema Workshop.Workgroup Ⅱ:Patient education——pre- and posttreatment[J].Cancer,1998,83(12 Suppl American):2880-2881.

23 Jeffs E.Treating breast cancer-related lymphoedema at the London Haven:clinical audit results[J].Eur J Oncol Nurs,2006,10(1):71-79.

24 段艳芹,李惠萍.乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者治疗期间体验的质性研究[J].护理学报,2010,17(4A):30-32.

25 Hanley JA,McNeil BJ.A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases[J].Radiology,1983,148(3):839-843.