微创经皮锁定加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较

王 波 颜昌义 贺 军 梁越飞 杨 超

(广东省东莞常安医院，东莞市 523560)

股骨转子间骨折在高龄患者中比较常见，全球每年可达近165万例。近年各地医院收治的股骨转子间骨折的患者数量逐年增加。AO/OTA分型股骨转子间骨折主要分A1和A2型骨折，动力髋螺钉是临床中应用最为广泛的髓外固定方式，但是临床的失败率高达5%～30%[1～3]。因此，如何提高股骨转子间骨折的治疗效果和改进固定方式，成为近年来股骨转子间骨折的研究重点。本研究对我院150例股骨转子间骨折患者分别采用微创经皮锁定加压钢板固定术和动力髋螺钉治疗，比较其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年12月来本院治疗的股骨转子间骨折患者150例，其中男76例，女74例，年龄25～85岁，平均年龄(48.26±9.23)岁。体重45～78 kg，平均体重(60.21±5.84)kg。患者受伤距接受手术时间为3～14 d，平均为(5.8±1.5)d。在患者知情同意基础上，随机分为微创经皮锁定加压钢板组80例和动力髋螺钉组70例。 所有患者入院后均进行常规X线或CT检查，了解患者骨折情况，后进行胫骨结节骨牵引、常规查体和各项生理指标检查。

1.2 治疗方法 微创经皮锁定加压钢板组：采用连续硬膜外麻醉，患者麻醉满意后，仰卧于骨科牵引手术台上，在C型臂透视下先行整复闭合，闭合复位满意后在透视下精确定位切口的部位，取大转子上2 cm至转子下股骨近端10 cm切口处切开，长35 cm，并沿该切口处在股骨表面潜行推离隧道，并选择长度合适的股骨近端解剖型锁定钢板插入合适位置。此时锁定钢板近端能覆盖大转子并起到扶持支撑的作用，皮外以合适长度钢板为参照确定螺钉孔的位置，从而进行螺丝钉固定。在C型臂X线透视下，股骨颈3枚锁定钉即可获得对骨折近端确实、稳定的固定。骨折远端3螺钉即可有效固定。放置引流管，常规关闭切口。动力髋螺钉组：采用连续硬膜外麻醉，患者麻醉满意后，仰卧于骨科牵引手术台上。从患者患肢大转子外侧切开，取外侧切口，切口长约11～13 cm，自股骨大转子的顶点向远端延伸。逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜、肌肉，在C型臂X线透视下，选择合适的前倾角和颈干角将导针插入股骨颈内，测量合适长度后置入加压螺钉。置入侧方钢板，用皮质的骨螺钉固定股骨干与钢板。

1.3 术后处理及功能评价 术后伤肢一般无需外固定，手术后1～2 d即可活动关节。观察并记录两组手术平均时间、手术X射线使用量、手术失血量、术后住院时间、术后行走步态、体能、活动、肌肉力量状态、日常生活及并发症等情况。

1.4 疗效评定标准 疗效评定采用创伤髋评定Sander标准，按照术后卧床时间、行走步态、术后体能恢复、疼痛、日常生活评定及放射学、肌肉力量状态的测定、患肢关节的活动评价等8个方面进行综合评分，其中：优秀：55～60分，良好：45～54分，较差：35～44分，失败：小于35分。优良率=(优秀+良好)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组相关临床指标比较 两组平均透视时间差异无统计学意义(P>0.05)；与动力髋螺钉组比较，微创经皮锁定加压钢板组患者平均手术时间和术后住院时间更短，平均失血量更少，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者平均透视时间、平均手术时间、平均失血量及术后住院时间情况比较 (x±s)

2.2 术后优良率比较 微创经皮锁定加压钢板固定术组术后优良率为88.75%，动力髋螺钉组术后优良率为91.43%，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组患者术后优良率情况比较

2.3 术后随访 150例股骨转子间骨折患者均获得随访，随访时间为2～24个月，平均13个月。两组患者术后均未出现切口感染，无死亡病例。微创经皮锁定加压钢板固定术组发生骨折延迟愈合1例，螺钉松动1例。动力髋螺钉组发生骨折延迟愈合1例，深静脉血栓1例，骨折不愈合1例，螺钉松动1例。两组患者并发症的发生率比较差异无统计学意义，骨折愈合时间差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

股骨转子间骨折常见的固定方式分为髓内固定和髓外固定两种方式，应用较多的是股骨近端髓内针和动力髋螺钉固定应用[4～6]。动力髋螺钉是目前临床广泛使用的手术治疗方式，该手术操作较为简便，固定可靠，治疗效果比较理想，特别适用于稳定的转子间骨折患者。而采用动力髋螺钉治疗不稳定性转子间骨折的患者需后内侧骨折块准确复位，骨折固定复位要求较高，从而延长了手术时间，使术中出血增多、感染及骨折不愈合的风险大幅增加[7～9]。本研究中动力髋螺钉组手术出血量平均为(320±23)mL，高于微创经皮锁定加压钢板固定术组的(120±19)mL(P<0.05)，使得患者术后恢复时间延长，增加患者身体康复负担。

动力髋螺钉系统旋转不稳定且存在一定的轴向，需要通过骨折块近端向外下滑从而获得稳定。临床中应用动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折患者时，髋螺钉大多位于股骨颈中下方三分之一左右的位置，从而达到骨折部位内外受力均衡。临床中也经常应用空心钉使旋转系统稳定。动力髋螺钉由于其偏心位固定，压缩应力不能通过股骨距间传递，内植物应力明显增加，造成髋螺钉很容易从股骨头处切割出去，钢板断裂造成骨折移位愈合畸形、骨折不愈合、骨折断端松动等常见并发症[10]。同时动力髋螺钉属于单轴固定的系统，该系统抗旋转作用的能力相对较弱，从而使作用于骨折端的折弯力比较大，从而容易产生髋螺钉弯曲及髋螺钉拉出的现象[11]。加之置入钢板时需较高程度的暴露，创伤较大，本研究中动力髋螺钉组术后住院时间为(6.5±2.0)周，高于微创经皮锁定加压钢板固定术组的(2.5±1.0)周(P<0.05)，术后患者住院恢复时间较长，使患者经济负担增加。

微创经皮锁定加压钢板使用股骨近端解剖型锁定加压钢板固定方式，对于严重的骨质疏松患者和股骨复杂多段粉碎性骨折患者，可明显增加粉碎性骨折、疏松性骨质块固定的稳定性，且对骨折块复位的要求较低，固定更专业[12]。同时，股骨近端解剖型锁定加压钢板的固定方式能更大程度地贴合股骨转子部位。股骨近端三枚呈等边三角形的螺钉，能有效固定股骨头，充分保证手术顺利进行。手术中，股骨颈下端螺钉需要最早固定于股骨颈中下方三分之一左右的位置，之后才能固定另外两枚螺钉，采取这样的固定方式更加稳固和安全。研究发现，微创经皮锁定加压钢板较动力髋螺钉轴向承重负荷显著增高，同时无需暴露骨折端，对骨折端血运的保护较好，使得患者手术后很短时间即可进行适宜的康复锻炼，有利于股骨转子间骨折患者关节功能恢复[13]。本研究中微创经皮锁定加压钢板固定术组手术时间及术后住院时间均较动力髋螺钉组短，有利于患者恢复。

总之，微创经皮锁定加压钢板和动力髋螺钉在治疗转子间骨折时，只要保证钢板螺钉位置合理，合理恰当地安排功能康复锻炼的时间，效果均较好。但相对而言，微创经皮锁定加压钢板技术治疗股骨转子间骨折操作简单、安全性高、创伤小，且可明显缩短手术时间，减少患者出血量，有效避免出血过多引发的一系列并发症，且术后住院时间缩短，有利于患者早日康复，值得临床推广与使用。

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