逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟、踝部软组织缺损21例临床观察

郑亚立，万登敏

(贵州省安顺市人民医院：1.骨二科；2.超声诊断科 561000)

各种原因导致内外踝及足跟软组织缺损临床上多见。因周围缺少丰富的软组织，修复较棘手。2009年10月至2013年12月,本院采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟及踝部皮肤软组织缺损患者21例,获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院骨二科2009～2013年应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟及踝部皮肤软组织缺损患者21例,其中，男19例,女2例；年龄21～ 72岁，平均34.3岁；致伤部位：外踝8例，内踝7例，跟部6例；致伤原因:烧烫伤9例,机器压榨伤面5例,车祸伤3例，术后创面感染2例,足部感染慢性溃疡2例；均伴有骨和(或)肌腱外露；创面伴不同程度感染；创面外露时间14 d至8个月。皮肤缺损范围4.5 cm×3.0 cm～9.0 cm×10.0 cm。切取皮瓣面积为6.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×11.0 cm。

1.2方法

1.2.1术前准备 常规设计皮瓣的点、线、面、弧。(1)点：两点连线的外踝上5～7 cm为皮瓣的旋转点，运用多普勒血流探测仪探测证实皮瓣穿支是否存在。(2)线：以腘窝中点至外踝尖与跟腱中点之间的连线为皮瓣的中轴线。(3)面：切取皮瓣范围，上界不超过小腿后部中上1/3处,两侧不超过侧中线[1]。(4)弧：测量皮瓣转移至创面的距离及旋转角度，多选择筋膜蒂长度为旋转点创面近端距离加2 cm。根据创面大小设计皮瓣。皮瓣较创面大约20%较为合适。术前用记号笔画出皮瓣大致范围，标明旋转点、中轴线。

1.2.2手术过程 选择硬膜外联合麻醉或全身麻醉，体位采用健侧卧位或俯卧位，伤肢不驱血上气囊止血带，术中彻底清创，清除坏死组织，但应尽量保留跟腱的连续性，避免损伤胫后动脉，清创满意后可用过氧化氢、生理盐水反复冲洗创面，松止血带，创面电凝止血。创面用1∶200 000肾上盐水湿纱布覆盖。沿术前设计好的皮瓣画线切开，首先在皮瓣远端中轴线上做小切口，锐性切开皮肤、皮下浅筋膜，显露位于腓肠肌内、外侧头之间腓肠内侧皮神经、小隐静脉，根据神经走向再次调整皮瓣切取范围。如估计皮瓣仍不能有效覆盖创面，可扩大切取腓肠外侧皮神经走向的皮瓣，结扎小隐静脉，锐性切断腓肠神经，并常规将腓肠神经的近断端埋入腓肠肌深面。在手术切取皮瓣的过程中要注意腓肠内侧神经、小隐静脉走向，避免损伤周围滋养血管，确保两者始终在皮瓣内走形。沿设计线筋膜下锐性分离掀起皮瓣。临时缝合皮下组织与深筋膜数针，可防止术中操作导致皮下浅筋膜撕脱性损伤，破坏皮肤血运。腓肠内、外侧皮神经多在小腿中段汇合成腓肠神经，再从深筋膜浅出。故在小腿中段应小心解剖游离，保证腓肠神经、小隐静脉走形于皮瓣范围内。根据术中皮瓣的调整，锐性解剖分离至外踝上旋转点，为保证皮瓣静脉回流，蒂部两侧需保留宽约3～5 cm的筋膜蒂，筋膜蒂带皮肤，宽度约1～2 cm。观察皮瓣远端血运，如有静脉怒张、皮瓣淤血、肿胀现象，可将小隐静脉远端结扎，以减少静脉血液灌注量。切开旋转点与创面间的皮肤，形成开放式隧道。在浅筋膜层向两侧锐行各剥离约2.0 cm，在蒂部无受压的前提下将皮瓣旋转120°～180°转移至创面。调整好皮瓣、蒂部位置，低张力或无张力缝合创缘。术中常规放置引流管或引流条。肝素湿纱布湿敷，无菌敷料覆盖，开窗观察皮瓣。供区创面游离中厚皮片移植,打包加压包扎，足踝常规给予石膏制动。

2 结 果

2.1总体情况 本组21例患者中,14例皮瓣完全成活；7例皮瓣远端早期肿胀、淤血，张力性水疱形成。及时拆除蒂部及皮瓣远端部分缝线减张，抽吸水疱等处理后，3例皮瓣淤血改善，皮瓣存活，术后5～7 d，给予直接缝合；3例皮瓣远端约1～2 cm皮肤缺血坏死,经连续换药1～2周,肉芽组织生长良好后二期植皮愈合；1例皮瓣远端术后水疱形成，破溃，经1周换药后愈合。经术后3～12个月随访,皮瓣外形较满意，色泽、弹性好。除3例修复外踝皮瓣较臃肿，需行皮瓣修整外，其余皮瓣无需再行皮瓣修薄。踝关节功能恢复较好，跖屈功能存在。21例患者均有不同程度足外侧感觉减退。无术后疼痛性神经瘤发生。21例皮瓣感觉功能恢复较差，两点辨别觉未恢复。

2.2典型病例 患者,男性,年龄46岁。左内踝摩托车排气管烫伤并感染2年，创面见骨、肌腱外露，创面大量坏死脓性分泌物,经过换药后创面感染控制。术中切除坏死组织,缺损创面为9.0 cm×10.0 cm。设计切取腓肠神经营养血管皮瓣12.0 cm×11.0 cm,蒂长7～8 cm，宽3～4 cm，蒂部保留2 cm皮条，旋转150°～160°覆盖创面。明道转移。术后皮瓣存活。皮瓣外形满意，耐磨。踝关节功能良好。见图1。

A：术前；B：术后1周。

图1典型病例术前、术后创面情况

3 讨 论

回顾以往本院收治的因各种创伤导致的踝部、足跟软组织缺损患者，因局部软组织贫瘠，选择任意皮瓣、肌皮瓣或交腿皮瓣，存在诸如任意皮瓣切取范围有限，旋转角度小，不能有效覆盖创面，供选择肌皮瓣选择少，体位制动困难、不适等问题。成为治疗上的难点。

1992年皮神经营养血管筋膜皮瓣的概念首先由Masquelet等[2]提出，腓肠神经-小隐静脉筋膜皮瓣得以运用于小腿下1/3段、踝足部以及前足的软组织缺损的修复，并取得成功。随后在国内外有许多对此皮瓣的解剖及临床运用的报道。随着研究深入，有学者认识到四肢的浅静脉也存在一套与皮神经营养血管系统相似的滋养血管系统,使小隐静脉伴行的营养血管作用得到重视，提出了远端蒂小隐静脉腓肠神经静脉神经筋膜蒂皮瓣的概念[3]。郑和平等[4]进一步研究后指出腓肠内、外侧皮神经汇合成腓肠神经时，伴行的滋养血管也随之汇合，共同形成了纵向的腓肠神经-小隐静脉营养血管束或血管丛(链)，并有3～5个腓动脉肌间隔穿支血管与其相互吻合，使肌间隔穿血管形成的深筋膜血管丛与腓肠神经和小隐静脉营养血管丛形成纵向链式吻合，这就为设计较长的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣提供了解剖学基础。较长的筋膜蒂使该皮瓣的旋转弧度及可修复范围增加，目前远端蒂腓肠神经小隐静脉营养血管皮瓣已成为临床上应用最广泛的皮瓣，约占国外该类皮瓣文献报道量的2/3[5]。本组21例患者创面位于内外踝、足跟，应用该皮瓣切取长度最长达到了20 cm，术后皮瓣完全存活14例。7例出现皮瓣远端肿胀、淤血，但范围较小，经简单换药、植皮等处理后，创面得以修复。术后随诊皮瓣色泽好，质地柔软耐磨。踝关节功能恢复较好。

临床工作中作者对该皮瓣的运用有几点体会：(1)对旋转点的确定，作者通常在外踝上5～7 cm范围内选择旋转点，旋转点是腓动脉远端穿支出点，需要用多普勒探测证实其存在并标记位置。(2)术前要充分估计创面清创后面积，仔细测量，制作模片，根据模片在同侧小腿供区设计皮瓣，注意要在皮瓣面积及蒂部的长度、宽度上留出余地。避免因蒂部长度或皮瓣面积不够致蒂部过度牵拉、缝合张力过大，最终导致皮瓣血运障碍、坏死的后果。(3)转移道首选明道转移，真皮下各向两侧游离2 cm，确保皮瓣蒂部不受压。蒂部宽度根据皮瓣大小调节，但不能小于3 cm，保留1～2 cm宽的皮条，便于与转移道皮缘直接无张力缝合。(4)切取皮瓣后观察皮瓣血运情况，如有静脉怒张，需结扎蒂部小隐静脉远端，以减轻皮瓣淤血。如切取皮瓣较大，可常规结扎。刘军廷等[6]通过多普勒超声检查60例小隐静脉认为小隐静脉能较显著将远侧的静脉血导入近侧，故支持在远端蒂皮瓣手术中结扎蒂部的浅静脉干。(5)术后3 d内密切观察皮瓣血运情况，如皮瓣淤血、肿胀，蒂部张力较大时，要果断拆除蒂部缝线以改善静脉回流，抢救皮瓣。本组有3例患者术后早期出现皮瓣淤血、肿胀，给予及时减张处理后，皮瓣淤血改善，虽有远端部分坏死，但大部分皮瓣得以存活，有效覆盖了创面，治疗目的完成。

在临床运用中选择逆行腓肠神经营养血管皮瓣有较多优点，皮瓣解剖恒定，供血可靠，层面表浅，切取较容易，蒂部较长，便于转移覆盖创面，一次手术即可完成，且不损伤重要神经、血管、肌肉[7]。术后对肢体功能影响小，皮瓣厚薄合适，术后外观、功能较好。手术操作较简单，不需要较高的显微外科技术。这些优点使该手术在医疗条件相对薄弱的基层医院也能推广。其缺点主要为术中需切断腓肠神经，导致术后其支配区感觉麻木。海恒林等[8]报道14例行该皮瓣修复踝部创面的患者，术后在短期内都有腓肠神经分布区感觉缺失，感觉麻木主要位于足外侧区。本组21例患者术后也有出现不同程度足外侧感觉减退，但通过随访询问患者，均认为对肢体功能影响较小。常规将腓肠神经近侧残端埋入肌肉深面以防止术后疼痛性神经瘤发生[9]，本组21例术后随访均未发生此并发症。另外本组皮瓣感觉恢复均较差，项铁等[10]通过临床研究指出将皮瓣的神经近端与受区的神经近端吻合能较好地恢复受区感觉，为改善皮瓣的良好感觉提供了可行的方法。

手术后最常见及严重的并发症仍然是术后静脉回流障碍，导致皮瓣淤血，甚至坏死。解决这一问题的根本方法是建立生理性静脉回流通路。运用显微技术将小隐静脉与受区大隐静脉或其属支吻合,建立皮瓣血液生理性回流,可有效缓解皮瓣的瘀血、肿胀,进一步提高皮瓣的成活率及质量。总之，远端蒂小隐静脉腓肠神经静脉神经筋膜蒂皮瓣解剖恒定，损伤小，手术操作简单,是修复踝部及足跟皮肤软组织创面的较好选择。

[1]徐立录，王贵清，张礼廷，等．腓肠神经营养血管皮瓣的血供研究及临床应用[J]．中华显微外科杂志，2003，26(2)：104-106．

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[6]刘军廷，赵劲民，李智贤，等．小隐静脉解剖和多普勒超声活体观察在远端蒂皮瓣的意义[J]．中国临床解剖学杂志，2009，27(4)：480-484．

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[9]Ali MA,Chowdhury P,Ali M,et al.Distally-based sural island flap for soft tissue coverage of ankle and heel defects[J].J Coll Physicians Surg Pak,2010,20(7):475-477.

[10]项铁，姚建，杨军，等．带皮穿支血管的腓肠神经营养血管皮瓣修复足底缺损8例[J]．重庆医学，2011，40(4)：386-387．