重症医学科老年重症患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

陆朝强

(广西壮族自治区宾阳县人民医院ICU 530405)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院重症医学科(ICU)进行机械通气患者常见的并发症[1]，尤其是对于老年重症患者，在机体各重要脏器功能衰退和免疫力低下双重因素的作用下，进行机械通气时并发VAP的概率明显升高。文献[2-4]报道，老年重症患者进行机械通气治疗并发VAP的发生率为43.1%，病死率高达51.6%。而且，一旦并发VAP，可出现脱机困难，住院时间延长和住院费用增加等后果。为有效防治VAP，作者选取2010年1月至2013年1月本院ICU收治的进行机械通气治疗的150例老年重症患者为观察对象，回顾性分析其临床资料，对可能的因素进行队列研究，总结出危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2013年1月本院ICU收治的进行机械通气治疗的150例老年重症患者为观察对象，其中男92例，女58例，年龄66～89岁，平均(77.7±2.8)岁。(1)原发疾病：呼吸系统疾病37例、心血管系统疾病38例、消化系统疾病32例、心肺复苏后28例、其他疾病15例。(2)纳入标准：①入选患者年龄大于或等于65岁；②诊断符合中华医学会重症医学分会制定的呼吸机相关肺炎诊断标准[5]。(3)排除标准：①使用呼吸机进行机械通气治疗时间小于48 h者；②长期依靠机械通气维持生命者；③机械通气治疗后48 h内诊断为肺部感染者；③合并肺结核、肺部肿瘤等肺部疾病者；④临床资料不全者。

1.2 方法 调查所有患者以下几方面内容，根据是否并发VAP进行对照研究，包括年龄、性别、急性生理学及慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、既往吸烟史、既往呼吸系统疾病史、ICU住院时间、气管插管留置时间、吸痰次数、血清清蛋白水平等。其中APACHEⅡ为患者使用呼吸机治疗时的评分。APACHE Ⅱ评分项目分为4个部分：(1)年龄,<45计为0；45～≤55计为2；55～<66计为3；65～74计为5。(2)有严重器官系统功能不全或免疫损害，非手术或择期手术后计为2；不能手术或急诊手术后计为5；无上述情况计为0。(3)进行GCS评分，积分=15-GCS评分。(4)生理指标，体温、平均血压、心率、呼吸频率、PaO2、动脉血pH、血清钠、血清钾、血清肌酐、血细胞比容、WBC每一项根据不同数值级别分别计为0～4分；APACHEⅡ总积分=(1)+(2)+(3)+(4)。气管插管留置时间不连续时，若间隔时间小于或等于3 d认为是连续的，取累计时间；如果间隔时间大于3 d，则取连续治疗的最长时间。血清清蛋白水平取值对于并发VAP者(VAP组)取感染发生前最低值，对于未并发VAP者(非VAP组)取停止呼吸机治疗48 h前的最低值。

2 结 果

2.1 VAP发生情况 150例进行机械通气治疗的老年重症患者发生VAP 68例(45.33%)。

2.2 老年重症患者发生VAP的相关因素分析 VAP组患者年龄、性别与非VAP患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。VAP组APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、气管插管留置时间、吸痰次数以及既往吸烟史和呼吸道疾病史患者所占比例均高于非VAP组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。VAP组患者血清清蛋白水平低于非VAP组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。经单因素分析，APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、气管插管留置时间、吸痰次数、血清清蛋白、既往吸烟史、慢性呼吸系统疾病史等7个指标与VAP发生存在相关性(OR=8.87、OR=4.64、OR=12.43、OR=3.38、OR=3.12、OR=3.45、OR=2.59，均P<0.05)，见表2。经logistic多因素分析发现，APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、气管插管留置时间、吸痰次数、慢性呼吸系统疾病史等5个指标与VAP发生存在相关性(OR=1.67、OR=6.27、OR=23.23、OR=4.78、OR=3.17，均P<0.05)。其中作用最强的因素是气管插管留置时间，见表3。

表1 老年重症患者发生VAP的相关因素比较

表2 老年重症患者发生VAP的危险 因素的单因素分析

表3 老年重症患者发生VAP的危险 因素的多因素分析

3 讨 论

VAP是医院获得性肺炎中最常见的疾病之一，一旦发病，患者病死率较高，特别是ICU中病情较重的老年患者。本研究结果显示，150例进行机械通气治疗的老年重症患者发生VAP 68例，发生率为45.33%，与文献[1]报道相似。

VAP的发生与患者基础疾病[6]、既往疾病[7]、细菌传播途径[8]等多种因素有密切关系，特别是气管插管等侵入性操作使防御机制受到损害时[9-10]，病原菌极易突破免疫机制，造成机体感染。《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[5]中指出，气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素。本研究结果显示，VAP组APACHEⅡ评分、ICU住院时间、气管插管留置时间、吸痰次数以及既往吸烟史和呼吸道疾病史患者所占比例均高于非VAP组，而且血清清蛋白水平低于非VAP组。经logistic多因素分析发现，APACHEⅡ评分、ICU住院时间、气管插管留置时间、吸痰次数、慢性呼吸系统疾病史等与VAP发生存在相关性，其中作用最强的因素是气管插管留置时间。提示老年重症患者进行呼吸机机械通气治疗时，大多数通过气管切开建立人工呼吸道，直接造成患者呼吸道黏膜破坏，而且病原菌可沿气管插管进入下呼吸道，诱发肺部感染[11]。因此气管插管留置时间便成为VAP发生的重要危险因素。《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[5]中指出，气管插管可通过经口途径和经鼻途径建立，经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。有研究发现，经口气管插管患者的VAP的发生率较经气管切开建立气管插管患者低[12]。美国胸科学会和美国传染病学会发布的成年人VAP诊疗指南中提到[13]：缩短气管插管时间和使用呼吸机进行机械通气的时间可有效预防VAP的发生。因此，作者认为，在需要气管插管建立人工气道时，应采取经口气管插管，对于经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗。

综上所述，APACHEⅡ评分、ICU住院时间、气管插管留置时间、吸痰次数、慢性呼吸系统疾病史等与VAP发生存在相关性，其中气管插管留置时间与VAP发生的关系最为密切。

[1]Muscedere J,Rewa O,Mckechnie K,et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2011,39(8):1985-1991.

[2]许晖.呼吸机相关肺炎的研究[J].河北医药,2010,32(16):2262-2264.

[3]蒲丹,谭成,饶莉.呼吸机相关肺炎的预防控制策略[J].西部医学,2011,23(1):178-180.

[4]吕晓玲,章艳,罗群.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策[J].中华医院感染学杂志,2009,19(13):1647-1648.

[5]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[6]Kyeongman J.Ventilator-associated pneumonia[J].Tuberc Respir Dis,2011,70(3):191-198.

[7]周继红,王明明,温勇.老年呼吸机相关性肺炎患者合并真菌感染的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(5):663-665.

[8]倪淑红,颜喜梅.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展[J].中华医院感染学杂志,2010,20(15):2356-2357.

[9]Rattanaumpawan P,Lorsutthitham J,Ungprasert P,et al.Randomized controlled trial of nebulized colistimethate sodium as adjunctive therapy of ventilator-associated pneumonia caused by Gram-negative bacteria[J].J Antimicrob Chemother,2010,65(12):2645-2649.

[10]李春燕,杨磊.人工气道管理与呼吸机相关性肺炎预防[J].中国护理管理,2010,10(1):7-9.

[11]李丽珍,张新日,邢景才,等.呼吸机相关性肺炎相关危险因素分析[J].临床内科杂志,2010,27(2):129-130.

[12]American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005,171(4):388-416.