双源CT对PCI术后冠状动脉支架通畅性及左心室功能的评价*

周裔忠，杨 明，张繁之，盛国太，祝善俊

(1.江西省心血管病研究所/江西省人民医院心内1科,南昌 330006;2.第三军医大学新桥医院,重庆 400030)

对接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的冠心病患者而言，PCI后定期随访十分重要，随访中如何评估冠状动脉内支架的通畅性以及左心室功能是医患双方均重视的问题。本院于2009年引进了新一代的双源计算机断层成像系统(dual-source computed tomography，DSCT)。该成像系统目前已成为非侵入性的冠状动脉检查的主要手段。本文主要就DSCT能否准确评估冠心病患者PCI后支架通畅性及左心室功能进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年12月90例急性冠脉综合征(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)及慢性稳定型心绞痛患者。其中男58例，女32例，年龄48～76岁。部分患者伴有至少下列一种疾病：高血压、2型糖尿病(糖耐量异常)、血脂异常。合并高血压者有29例，合并糖尿病者有 16例，合并血脂异常者有31例，同时合并高血压与糖尿病者有11例。所有患者均排除已行PCI、左主干病变、冠状动脉分支严重狭窄、心律不齐(慢性房颤、频发室性早搏、频发房性早搏等)、周围血管及脑血管疾病、肝肾功能严重异常、对碘剂过敏等。入选患者植入支架数目均小于或等于3。植入支架162枚，前降支72枚，回旋支42枚，右冠48枚，支架直径大于或等于3 mm 107枚，小于3 mm 55枚。

1.2 方法 患者在签订知情同意书后行PCI术，术后第12个月末分别行冠状动脉造影和DSCT检查(一般要求相隔5～7 d)。同时完善超声心动图检查，记录左心室的射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、收缩末容积(ESV)、舒张末容积(EDV)等参数。

1.3 DSCT检查及图像处理 由本院CT室专人完成。患者取仰卧位，先作胸部摒气定位像，再行心脏定位扫描，按照标准操作程序进行检查，扫描范围为气管分叉下至心脏膈面。采用高压注射器以5.0 m/s的速率经肘静脉注入非离子型碘对比剂，每例剂量为50～60 mL。之后以相同的速度注入50 mL生理盐水。平扫扫描参数：准直0.6 mm，重建间隔0.5 mm，管电压120 kv，管电流380～420 mA，旋转时间0.33 s，扫描时间7～9 s。扫描结束后对原始数据进行离线重建，重建完成后将图像传输至匹配的工作站进行图像处理，进行冠状动脉支架有无再狭窄的分析和LVEF、SV、 EDV、ESV的测定。

1.4 冠状动脉造影 患者在完善常规检查后于介入室进行冠状动脉造影。 按Judkins法多体位行左、右冠状动脉造影。冠状动脉支架内再狭窄的判断标准是支架内管腔狭窄程度大于或等于50%。行冠状动脉造影前所有患者均签订知情同意书，冠状动脉造影结果需由2名主治医师以上的医师进行评价。

1.5 CT分析支架再狭窄 按狭窄程度分为Ⅰ级:支架管径正常或轻度狭窄小于30%；Ⅱ级:支架管径狭窄小于50%或大于50%侧支丰富；Ⅲ级:支架管径狭窄大于50%，侧支不丰富[1]。本研究观察病例均为Ⅱ级或Ⅲ级。

2 结 果

2.1 以病例数及植入支架数评价支架通畅性 90例患者中，冠状动脉造影显示6例患者出现支架再狭窄(6.7%)；DSCT显示7例患者出现支架再狭窄(7.7%)。冠状动脉造影与DSCT在检出支架内再狭窄方面差异无统计学意义(P>0.05)。同冠状动脉造影相比，DSCT的敏感性为83.3%，特异性为97.6%，准确性为96.7%，阳性预测值为71.4%，阴性预测值为98.8%(表1)。在162枚支架中，冠状动脉造影共发现有11枚支架出现再狭窄(6.79%)，DSCT检测出有10枚支架出现再狭窄(6.17%)。上述两种方法差异无统计学意义(P>0.05)。同冠状动脉造影相比，DSCT敏感性为72.7%，特异性为98.7%，准确性为96.9%，阳性预测值为80.0%，阴性预测值为98.0%(表2)。

表1 按病例数评价支架通畅性(n)

阳性：指PCI术后支架内狭窄大于或等于50%；阴性：指PCI术后支架内狭窄小于50%，下同。

2.2 以冠状动脉支架植入的部位评价其通畅性 冠状动脉造影发现右冠状动脉内仅有1枚支架出现再狭窄，也能被DSCT准确检测。在左前降支的72枚支架中，冠状动脉造影发现有5枚支架再狭窄，而DSCT却检测到6枚再狭窄，同冠状动脉造影相比，DSCT敏感性、特异性、准确性分别为80.0%、97.0%和95.8%，阳性预测值及阴性预测值分别为66.7%和98.5%。在左回旋支的42枚支架中，冠状动脉造影发现有5枚再狭窄，而DSCT仅能检测到3枚，同冠状动脉造影相比，DSCT敏感性、特异性、准确性分别为60.0%、100.0%和95.2%，阳性预测值和阴性预测值分别为100.0%和94.8%，结果见表3、4。

表2 按植入支架数评价支架通畅性(n)

2.3 按支架直径评价支架通畅性 在直径大于或等于3 mm的107枚支架中有7枚被冠状动脉造影发现再狭窄，而DSCT检测到8枚再狭窄，同冠状动脉造影结果相比，DSCT的敏感性为85.7%、特异性为98.0%、准确性为97.2%、阳性预测值为75.0%、阴性预测值为98.9%。在直径小于3 mm的55枚支架中有4枚被冠状动脉造影发现再狭窄，但DSCT仅能检测到2枚。同冠状动脉造影相比，DSCT的敏感性仅50.0%、但其特异性达100.0%、准确性达96.4%，阳性预测值和阴性预测值分别为100.0%和96.2%(表5、6)。

表5 按支架直径(≥3 mm)评价其通畅性(n)

2.4 超声心动图和DSCT对左心室功能的判断 该90例患者的左心室功能相关参数(LVEF 、SV、 EDV、 ESV)均分别用超声心动图和DSCT进行测定。结果提示EDV、ESV、SV、LVEF在超声心动图和DSCT中均无差异，二者之间存在较好的相关性(表7)。

表6 按支架直径(<3 mm)评价其通畅性(n)

表7 超声心动图及DSCT测定左心室功能的结果

3 讨 论

尽管冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但其也有一定的创伤性和手术并发症。传统的16层、32层的多层CT由于受扫描速度的限制对图像质量影响较大，从而影响了结果的准确性。DSCT的出现提高了扫描速度，为无创评价冠状动脉斑块负荷提供了新方法。由于DSCT内安装了2套相隔 90°的图像采集系统，当其联合应用时,尽管机架旋转90°，但可产生 180°的投影数据用于图像重建。其时间分辨率是旋转时间的1/4[1-3]，同时DSCT采用独特的技术来使其辐射剂量明显降低，同时又能保证高质量的图像[4-5]。

国外学者Heuschmid和Leber等[6-7]报道DSCT在诊断冠状动脉狭窄中有较高的特异度和灵敏度,分别为81.5%～99.8%和88.0%～100.0%，而阴性预测值更是高达99.0%以上。鉴于DSCT对心律不齐患者的冠状动脉成像评价还未达成共识[8]，本研究排除了合并房颤、房性早搏、室性早搏等明显心律不齐的患者，同冠状动脉造影结果相比，入选患者在PCI术后1年，在植入支架数目、植入支架的部位、支架的直径等多方面，DSCT均有较高敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，尤其在阴性预测值方面更有优势。

国外有人利用动物实验通过DSCT检查得到左心室和右心室的ESV、EDV、SV、EF值，这些结果与MRI相对照，有较高的相关性[9]。多个小型临床试验研究中心认为DSCT对心功能评价的结果LVEF、ESV、EDV与MRI相关性较高，但DSCT对心功能评价于超声心电图结果报道不多[10-11]。本研究发现DSCT测得的EDV、ESV、SV、LVEF等指标和超声心动图的结果有良好相关性。综上所述，DSCT评价冠心病患者PCI后冠状动脉支架的通畅性及其左心室功能，由于其具有无创方便等特点，可作为冠心病患者PCI后评价左室功能及支架通畅性的首选方法。

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