心肌桥的影像学研究进展*

郑 义 芦 钺 钦建平 赵 明 丁彦宇 孙伟明 李 唯

心肌桥的影像学研究进展*

郑 义①芦 钺①钦建平①赵 明①丁彦宇②孙伟明①李 唯①

心肌桥是一种常见的冠状动脉先天解剖发育异常，传统观点认为是一种良性病变，不会引起临床症状和体征。但近来研究表明，心肌桥能够导致心律失常、心肌梗死及猝死的恶性心血管事件的发生，因此对于心肌桥的检出具有重要的临床意义。选择性冠状动脉造影、多层螺旋CT血管造影、核素显像、血管内超声(IVUS)和彩色多普勒技术(CDUS)、传统X射线冠状动脉造影(CAG)、多排螺旋CT(MDCT)以及磁共振(MRI)等影像学技术对心肌桥检出、诊断的价值以及限度进行综合分析，认为多层螺旋CT血管造影是诊断心肌桥的首选手段。

心肌桥；影像诊断；CT血管造影；解剖

[First-author’s address] The Central Hospital of Chengde, Hebei 067000, China.

心肌桥(myocardialbridge，MB)是一种比较常见的冠状动脉先天解剖发育异常，是指冠状动脉的某一段或其主要分支走行于心肌纤维内，被形似“桥”的心肌纤维所覆盖，这段心肌纤维称为MB，其下走行的冠状动脉则为壁冠状动脉[1]。传统观点认为冠状动脉心肌桥为一种良性先天性解剖变异，对冠状动脉有保护作用，但近年研究结果认为MB能引起心肌缺血甚至心肌梗死[2]。MB临床表现千变万化、多种多样，绝大多数患者难以在临床做出正确诊断，多以误诊为主。国外尸检发现MB的发生率＞50%[3-4]。心外科在冠脉旁路手术中MB的发现率为15%[5]。

用冠脉造影方法确定MB的发生率约为0.5%～16%[6-7]。随着影像学的发展，MB的检出率得到了很大的提高，尤其是出现了64排螺旋CT血管造影(CT angiography，CTA)技术后对MB检出率明显提高(1.3%～27.1%)[8-9]。

1 选择性冠状动脉造影

选择性冠状动脉造影术应用于临床50多年，一直作为诊断、治疗冠状动脉疾病及评价血管重建术后心脏功能、冠状动脉循环血流的恢复情况以及侧枝循环的建立情况的“金标准”。近年来，随着冠状动脉疾病介入治疗技术的开展及推广，选择性冠状动脉造影术在我国的临床应用日益广泛。其确定MB的依据是：在心脏收缩期，冠状动脉的某一段或主要分支在两个以上的投照角度显示明显狭窄，但在心脏舒张期该段冠状动脉的血流回复正常，即出现所谓的“挤奶效应”，也称为收缩期狭窄。但是经过研究发现，出现收缩期狭窄并不等同于MB。目前更普遍的看法是，收缩期狭窄时确诊MB的依据，而僵硬、缠结、扭曲及压陷则为可疑诊断。

冠状动脉造影不能显示MB本身，实际上即使在最佳体位，冠脉造影对MB壁冠状动脉的显示率也仅为0.5%～16%，而且由于其是一种有创性检查，且价格昂贵，并发症较多，危险性较大，与操作相关的病死率和发病率分别达0.15%和1.5%。由于MB的走行、位置及分布等情况具有很大的不确定性，可能因插管及造影体位不佳等原因而不能成功显示其病变段的血管，导致造影失败，诊断错误，对患者及家属造成不良后果。

2 多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)血管造影

20世纪90年代末MSCT用于临床，并开始尝试进行冠状动脉成像的无创性CT检查[10]。2004年64层螺旋CT开始应用于临床，采用了新一代大功率高毫安X射线球管，其扫描速度达到了0.35 ms/r，一次心脏扫描时间基本在10 s以内(比16层螺旋CT缩短50%以上)，对患者屏气的要求极大降低，心率要求也放宽了许多。特别是双源CT的应用，由于其扫描速度更快，具有更高的空间分辨率和时间分辨率，安全性能高、无创性及操作简便等优点，相关文献报道，CTA诊断MB的灵敏度为93%，特异度为100%[11]。多层螺旋CTA能够明确诊断不同程度的MB病变，明确MB的形态、类型，精确测量MB的厚度、长度以及距离起始部的距离等，也可清晰显示壁血管与心肌的位置关系，诊断价值已经得到充分肯定，临床应用日趋广泛。

随着MSCT成像技术的发展，多层螺旋CT各种心脏软件和强大的后处理技术的应用，多排螺旋CT和双源CT对MB的检出率高于冠状动脉造影[12-13]。原因是由于选择性冠脉造影不能直接显示MB，只能通过“挤牛奶征象”的间接诊断方法而不易发现，但是由于不能进行动态成像，不能完全反应出MB-壁冠状动脉的实际狭窄程度，64排螺旋CT在心脏影像学检查中有明显优势[14-16]。有研究显示，多层螺旋CT是检出MB的有效手段，但是难以评估壁冠状动脉在心动周期的动态变化。

3 核素显像

虽然临床上选择性冠状动脉造影一直作为诊断冠状动脉疾病的“金标准”，但其评估冠状动脉的狭窄是否可能导致运动后心肌缺血的发生多数是不可靠的。核素心肌灌注显像能够提供局部心肌低灌注情况的分析，作为一种无损伤性心肌影像检查技术已被临床广泛接受。核素心肌灌注显像是冠状动脉疾病无创性检查的重要手段，包括静息显像和负荷试验心肌灌注显像。核素心肌灌注显像是无创性诊断冠心病的较准确方法，其诊断冠心病的灵敏度为7l%～97%。国内一组正常人心肌灌注显像的正常符合率为94.29%，提示如果心肌灌注显像结果正常，大多数患者无须进行选择性冠状动脉造影，可以节省检查费用、减轻患者负担，避免检查风险，减少医患纠纷。有一部分的患者选择性冠状动脉造影提示有血管管腔狭窄，冠状动脉轻度或临界性病变(狭窄50%～70%)，这类患者虽然有解剖意义上的狭窄，但是核素心肌灌注显像可能无心肌缺损的表现，这种解剖上的狭窄并未引起局部心肌血流低灌注状态的改变。

正常人体的心脏具有很强的储备功能，可以通过冠状动脉的扩张来适应各种应激负荷增加引起的对供血需求的提升，以满足心肌耗氧量的增加。许多冠状动脉疾病患者，虽然冠状动脉的储备能力已显著下降，但在静息状态时仍能维持心肌基本的供血需求，而无心肌缺血发作的症状。通过增加心脏负荷的方法来诱发心肌缺血，运动或药物负荷核素心肌显像显示局部心肌放射性分布稀疏或缺损，而静息显像时能够恢复正常。因此，核素心肌负荷试验能够客观的表达冠状动脉的相对储备功能，通过负荷核素心肌灌注显像，比较负荷、静息两种状态下心肌血流灌注情况，辨别心肌是否缺血、缺血部位及缺血分布情况[17]。同时评估心肌灌注、心室局部室壁运动及测定左室射血分数，提高对心肌活力评估的准确性，比血管解剖上的狭窄程度能更正确地显示病理生理的意义[18]。

4 血管内超声显像

MB的血管内超声成像(intravascular ultrasound imaging，IVUS)表现：壁冠状动脉在收缩期和舒张期均受到压迫，心肌桥近端血管动脉粥样硬化常见，壁冠状动脉粥样硬化斑块极为罕见[19]。IVUS技术自20世纪90年代应用于临床，将微型化的超声探头通过导管的技术送入血管腔内，可以提供包括管腔、管壁在内的横断面影像，既可以观察管腔的形态，亦可以观察到管壁的形态，能够根据病变的回声特性判断病变的性质，精确测定管腔、血管的大小及病变的狭窄程度，并可以用于指导介入治疗。同时，还可以提供功能信息，如测定冠状动脉血流储备、病变近段和远段平均峰值流速比等。血管内超声可以增加冠状动脉造影阴性的轻度MB患者的检查率，但其仍属创伤性检查，并且当MCA和近段冠状动脉明显狭窄，超声探头不能进入时，其检查受到限制[20-21]。

5 结语

目前，对MB的治疗如药物、支架置入和手术治疗不同方法的选择上仍存在争议[22-23]。然而，随着多种影像技术的应用，对于MB的发病机制及临床意义的了解越来越深刻，尤其是多层螺旋CT、双源CT的应用提高了MB的检出率。故多种影像检查方法的联合应用能够进一步提高MB的诊断和预后危险度分级的准确性，使临床的治疗方案更加科学化和个性化。

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Imaging studies of the myocardial bridge are reviewed

/ZHENG Yi, LU Yue, QIN Jianping, et al// China Medical Equipment,2014,11(10):92-94.

Myocardial bridge is a common coronary artery anatomy of the congenital dysplasia, conventional wisdom is that it is a kind of benign lesions, without causing clinical signs and symptoms, but recent studies have shown that it can lead to cardiac arrhythmia, myocardial infarction, sudden death of the occurrence of adverse cardiovascular events, so for the detection of myocardial bridge has important clinical significance. Selective coronary angiography were reviewed, multislice CT angiography and radionuclide imaging and intravascular ultrasound imaging techniques for the detection of myocardial bridge, clinical value and limits, comprehensive analysis, think that multislice CT angiography is the first choice for diagnosis of myocardial bridge.

Myocardial bridge; Imaging diagnosis; CT angiography; Anatomy

1672-8270(2014)10-0092-03

R812

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.031

2014-03-10

河北省承德市科学技术研究与发展计划项目(20132002)“CTA诊断心肌桥并核素显像及超声对心肌功能的研究”

①承德市中心医院CT室 河北 承德 067000

②河北联合大学公共卫生学院 河北 唐山 063000

郑义，男，(1978- )，硕士，副主任医师。承德市中心医院CT室，从事影像诊断工作。