足细胞病合并特发性急性肾小管坏死1例

李 蔚孙 伟王跃娟

（1江苏省南京中医药大学附属医院，南京 210029；2全国中医肾病合作中心江苏省中医院肾内科，南京 210029）

慢性肾小球肾炎已经成为了全球性公共健康问题，蛋白尿是各种肾脏疾病最重要、最直观的临床表现，同时也是慢性肾脏病进展的重要危险因素，其严重程度与疾病预后密切相关。蛋白尿的发生与肾小球滤过膜的完整性损害密切相关。肾小球滤过膜从内向外由肾小球内皮细胞表层、内皮细胞、基膜 （GBM）、足细胞和足突下间隙五层结构组成，其中任何一层结构发生病变都将影响到滤过膜的完整性。足细胞不仅参与了滤过屏障的构成，还参与维持毛细血管襻正常结构，并且在机体免疫应答中起着重要作用。目前大量研究认为，足细胞损伤是肾小球损伤的中心环节，多种损伤因素如免疫、炎症、毒物、感染、代谢、环境、遗传背景等都能直接或间接影响到足细胞，导致足细胞损伤，蛋白尿形成、肾小球硬化/纤维化等，而我们所谓的足细胞病也几乎囊括了所有常见的肾小球疾病。

足细胞损伤在肾小球疾病的发生、发展中起着关键作用， 也为当下科研、讨论的方向和主题。而早在2002年，Pollak就首次使用了 “足细胞病 (podocytopathies)”来命名这一类疾病，即将这些患者存在肾小球足细胞数量和 (或)密度减少、GBM增厚、肾小球基质成分改变以及足突融合为特征的肾小球疾病称为足细胞病。[1]临床上，足细胞病合并急性肾小管坏死的病例甚为少见，现将我科收治的一例足细胞病合并特发性急性肾小管坏死病例报告如下，以餉同道。

1 病案

患者徐某，男，39岁。因 “浮肿伴尿检异常2月余，血肌酐升高40天”入院。患者2011年6月无明显诱因下发现双踝关节浮肿，查尿蛋白+++，潜血+-，血清白蛋白27.7g/L，当地二甲医院就诊，考虑 “肾病综合征”，予药物治疗 （具体诊疗不详）浮肿不缓解，且进行性加重。6月27日求诊至当地另二甲医院，查尿蛋白+++，血肌酐175.3μmol/L，腹部B超提示少量腹水，给予肾复康、辛伐他汀、昆明山海棠、氢氯噻嗪、安体舒通及中药汤剂等相关药物治疗，浮肿仍加重，并出现乏力、食欲下降、尿量减少等。7月2日浮肿严重，少尿，求诊于南京某三甲医院，查肌酐：404μmol/L， 血 常 规 ： WBC10.5×109/L， Hb139g/L，PLT254×109/L，尿常规：尿蛋白+++隐血++，尿比重1.040。给予CRRT、血液透析治疗，并行肾穿刺活检术，诊断：足细胞病，急性肾小管坏死，急性肾损伤（3期）。给予强的松30mg/d诱导治疗+虫草制剂促肾小管功能恢复，辅以补钙、护胃、调脂、保肾等治疗后出院。出院后又至当地医院就诊，继续予强的松30mg/d诱导治疗，并间断性血液透析10日后出院。出院后仍少尿，24h尿量400～500m l，水肿进一步加重，为求系统诊治收住我院。入院时双下肢烂肿如泥，24h尿量仅100m l。否认既往病史及其他病史。PE：血压160/90mmHg，双下肢重度凹陷性水肿，移动性浊音 (+)，余未见明显阳性体征。

辅助检查：血常规：RBC 3.78×1012/L，WBC10.5×109/L， Hb115g/L， PLT198×109/， N65%L； 凝血功能：纤维蛋白原4.14g/L，凝血酶时间21.3秒，D-2聚体2.29mg/L；血生化：SCr306umol/L，TP45.0g/L，ALB23.6g/L，Ca2+1.95mmol/L，BUN25.8mmol/L； TC13.5mmol/L，TG3.31mmol/L，LDH-C8.86mmol/L；总蛋白 45g/L，白蛋白23.6g/L，K3.66mmol/L，Na133.10mmol/L，CL103.1mmol/L，CO2CP21.7mmol/L；尿液检查：尿MDI：镜检红细胞70万/m l，多形型，管型 （-），NAG酶132.29，尿渗透压502moSm/kg.H2O。 尿本周蛋白及尿 κ/λ （-）；粪常规(-)；尿蛋白定量12.76g；免疫学检查：IgG 2.74g/L、IgA 1.98g/L、 IgM 1.64g/L、 IgE8.84IU/ml、 RF＜20， 抗“O”25IU/ML，抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物 （-）；心脏超声：左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣反流。(2011/08/12，本院)；肾脏病理示：光镜示：26个肾小球中1个球性硬化，余正切球体积增大，毛细血管袢开放好，系膜区未见明显增厚，囊壁增厚。PASMMasson：阴性。肾小管间质急性病变中度，多灶性小管上皮细胞扁平，刷状缘脱落，可见小空泡变性，较多小管上皮细胞浊肿，细颗粒及粗颗粒变性，变性的小管上皮细胞与基膜分离，管腔内大量蛋白管型及少量红细胞管型，灶性小管趋于慢性化改变，基膜增厚扭曲，灶性小管萎缩，周围间质纤维化；间质散在单个核细胞，偶见浆细胞浸润，小灶性聚集。动脉节段透明变性，平滑肌细胞空泡变性。免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、Clq均阴性，小管基膜，球门区血管，管间毛细血管、间质血管未见免疫复合物、补体沉积。（2011/08/07， 外院）。

入院后治疗上予一周三次血液透析，利尿，泼尼松片30mg/d诱导治疗，中药煎剂保肾，护胃，维持电解质平衡，清除氧自由基，改善微循环等。患者水肿情况有所改善，但蛋白尿、尿量及肾功能仍未恢复，多次复查24h尿蛋白定量＞10g/d，8月11日起予甲强龙240mg冲击治疗7日，后继续口服泼尼松片60mg/d。冲击后患者尿量上升为3000ml/d，蛋白尿降至4.04g/d，血肌酐 188umol/L，体重减轻约 13.5Kg，暂停血液透析及利尿剂治疗。出院时复查血肌酐154umol/L，U-TP：2.5g/L。嘱门诊随诊。

2 讨论

越来越多的研究证明足细胞在肾脏疾病的发展中有重要地位。足细胞损伤则是导致蛋白尿的关键环节。足细胞病的治疗上，近期的研究发现目前用于治疗足细胞病的一些药物具有直接足细胞保护作用，如糖皮质激素 (地塞米松)、钙神经蛋白抑制剂 (CNI)和雷公藤。它们能通过稳定足细胞骨架结构达到保护足细胞免受损伤和促进其修复的作用[2]。

本例患者结合病史、肾穿结果及实验室检查，足细胞合并急性肾小管坏死诊断尚明确。但急性肾小管坏死的病因不明，反复追问病史，患者诉从事体力劳动，平素体健，无毒物及特殊化学物质接触史，家人亦体健、长寿，平日无特殊不良嗜好，否认特殊用药史，体检示阳性体征以水肿为主，余无特殊，无其他基础疾病，实验室检查无继发性因素提示，考虑足细胞病诱发、加重急性肾小管坏死可能性大。治疗上，考虑足细胞病变，合并大量蛋白尿，予甲强龙240mg冲击7天后改为泼尼松片60mg/d，晨顿服；并配合中药辨证施治。

孙伟教授在长期的肾脏病科研和临床中，总结认为肾虚是发病之因，湿热、瘀血是疾病发生发展的重要病理环节和病理因素，故提出了慢性肾脏病的肾虚湿瘀之说。肾虚、湿热、瘀血并存，正邪交争是慢性肾脏病的基本病机，湿、瘀愈明显，肾损害则愈重；而肾脏病变越重，损伤越难修复，则湿、瘀更易产生，且不易消散，这是慢性肾脏病难愈的根本原因。就此例患者而言，患者反复无尿，双下肢水肿，腰酸明显，病程短，进展快。辨病当属中医学之 “癃闭”。患者舌红、苔黄腻，脉细数。辨证为 “气阴两虚，湿热内蕴”，治以益气养阴、清热化湿为大法，且重用清利之品。具体方药如下：生黄芪、太子参、炒白术、淮山药、川芎、炒当归、虎杖、石韦、车前子、杜仲、怀牛膝、玉米须、茯苓皮、六月雪、土茯苓、积雪草、白花蛇舌草、藤梨根 （1剂，日水煎服）。方中芪参相伍，肺脾得补，中土健旺，气血生化有源，既可培补正气，又可治水，助消水肿，二药相合，一里一表，相互为用，其功益彰，共奏扶正补气养阴之功。炒白术、怀山药二药以健脾助运。玉米须、茯苓皮利水消肿。肾脏病以肾虚为本，此患者腰酸明显、血压水平高、苔薄质红。孙伟教授用厚杜仲、怀牛膝补肝肾、强筋骨，用于肾虚腰痛。土茯苓为治湿毒要药，归脾肾经，能通经透络，解毒除湿，既能渗利湿浊之邪，又能正化湿浊而使之归清，湿渗浊清毒解，精微固藏，配合六月雪、藤梨根等清利湿热，效力倍增，尿蛋白自可消除。综上中西医结合治疗，收效显著。

此列患者外院肾穿刺提示急性肾小管坏死，病史2月余肾功能仍未恢复且呈加重趋势。我们使用激素冲击及中药等中西医结合治疗保护足细胞，控制蛋白尿后肾功能及症状好转明显。此点亦能支持足细胞病引发或诱发、加重急性肾小管坏死可能。但由于患者经济及自身等原因，并再行肾穿刺活检术，难免存在遗憾。

[1]刘志红.足细胞病的治疗：免疫抑制剂，还是足细胞保护[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，1：1-2.

[2]李春庆，孙伟.足细胞病的分类及中西医治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，7（11）：647-649.