内外侧联合切口双钢板固定治疗股骨远端低位髁间骨折

张昌军 戴磊 王海峰

内外侧联合切口双钢板固定治疗股骨远端低位髁间骨折

张昌军 戴磊 王海峰

目的探讨并分析内外侧联合切口治疗股骨远端低位髁间骨折的临床疗效。方法采用内外侧联合切口, 外侧应用锁定钢板, 内侧应用支持钢板治疗股骨远端低位髁间骨折患者19例, 按AO分型：C1型2例, C2型10例, C3型7例。结果14例获得完整随访, 平均随访时间为14.4个月, 骨折均愈合, 愈合时间16～23周。膝关节功能Lysholm 评分: 优5例, 良6例, 可3例, 优良率为, 78.6%。结论采用内外侧联合切口, 外侧应用锁定钢板结合内侧支持钢板内固定治疗股骨远端低位髁间骨折具有操作简便、固定牢固、可早期活动、骨折愈合快, 获得良好的临床效果。

锁定；接骨板；股骨髁间骨折

股骨远端髁间C型骨折是一种严重的复杂骨折,波及关节面, 治疗较为棘手, 非手术治疗欠佳, 易发生膝关节粘连、僵硬、创伤性关节炎等并发症, 一般都采用手术治疗, 内固定方式不一, 疗效不甚满意［1］。本院对19例股骨远端低位髁间骨折患者采用内外侧联合切口切开复位, 外侧锁定钢板结合内侧支持钢板固定, 取得良好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年9月～2012年4月, 共收治19例股骨远端低位髁间骨折患者, 完整随访14例, 随访率73.7%, 其中男14例, 女5例：年龄24～76岁, 平均年龄45.5岁。受伤原因：车祸伤9例,高处坠落伤5例, 重物砸压伤3例, 滑倒摔伤2例；受伤部位：左侧8例, 右侧11例。按AO骨折分型；C1型2例, C2型10例, C3型7例。闭合性骨折15 例, 开放性骨折4例；开放性骨折4例一期行清创缝合, 骨牵引制动后10～14天伤口愈合, 无感染迹象后再行手术；闭合性骨折：受伤后6 h内急诊手术2 例, 余13例先行胫骨结节牵引, 5～7后再行手术。

1.2 手术方法 在全麻或连续硬膜外麻醉下, 仰卧位, 膝下垫高, 膝关节屈曲30°, 股骨远端前外侧入路, 切口起于胫骨结节, 弧形经股骨远端髁部的前1/3至股骨干的侧中线, 切开皮肤、锐性分离皮下组织到髂胫束, 切开髂胫束、髌外支持带及外侧膝关节囊, 充分暴露股骨外髁及髁间, 冲洗并清理积血,探查关节腔交叉韧带、内半月板损伤情况, 并做相应处理。内侧切口经股内侧肌与大收肌间隙分离,显露股骨内髁。经内外侧切口显露股骨髁及髁上骨折区后, 首先行股骨髁间骨折块的复位, 多根克氏针临时固定, 注意避开放置外侧钢板的区域, 使髁间骨折变成髁上骨折。然后行髁上骨折复位后, 多根克氏针交叉固定, 形成立体稳定, 若髁间骨折块粉碎、缺损, 失去支撑作用, 则尽量保留残留的关节面, 恢复关节面平整, 髁间骨缺损区取自体髂骨或人工骨填塞, 股骨外侧肌下沿骨干置入长度合适的股骨远端锁定钢板, 尽量保留骨折周围的软组织血运, 骨折远端置入4～5枚锁定螺钉, 近端锁定螺钉3～4枚固定。从内侧切口中放置一块轻微塑形的重建钢板以增加骨折端的稳定, 骨折远近端松质骨和皮质骨螺钉固定, 冲洗, 留置负压引流管, 逐层缝合关闭伤口。

1.3 术后处理 术后抗生素应用3～5 d, 术后24～48 h拔除引流管, 常规使用镇痛泵, 1周后采用CPM机锻炼。活动范围从小到大．2～3周后屈膝活动可达90°。术后每4周拍片1次, 10～12周持拐下地部分负重, 定期复查X线, 根据X线摄片上骨折愈合情况决定是否完全负重。

2 结果

本组19例, 其中14例获得完整随访, 随访率73.7%, 随访时间为8～24个月, 平均14.4个月。定期复查X线片了解骨折愈合情况, 16～23周骨折完全愈合, 平均愈合时间为16.8周。膝关节功能按Lysholm评分［2］标准评估：优5例(C1型2例, C2 型2例, C3型1例), 良6例(C2型5例, C3型1例), 可3例(均为C3型), 优良率为78.6%。

3 讨论

3.1 股骨远端髁间骨折的特点 股骨远端髁间骨折属于高能量损伤, 骨折后多为粉碎性, 不稳定性骨折, 伴有骨质缺损, 骨折形态为T形或Y形骨折, 难以牢固固定, 骨折接近膝关节、波及关节面, 常引起关节囊韧带损伤, 易影响膝关节的稳定性, 是最难治的骨折之一, 也是术后发生膝关节僵硬、粘连、感染、畸形愈合、创伤性关节炎的重要原因之一［3］。

3.2 手术内固定方式的选择 股骨远端髁间骨折,无论是T形或Y形骨折, 均为多向移位, 骨折严重粉碎, 这给内固定带来了很多困难, 因此手术必须遵循基本原则和技术, 只有达到以下标准, 对这种棘手的骨折实施切开复位内固定才是合理的, ①关节面解剖复位；②内固定足够牢固而不需要外固定；③固定允许膝关节早期主动活动；④皮肤和软组织适于承受大手术［4］。因此切口和内固定方式的选择尤为重要。

目前股骨髁上/髁间骨折的确定性治疗和内置物选择有接骨板固定(95°髁接骨板、DCS、髁支撑接骨板)、顺行髓内钉、逆行髓内钉、外固定支架和锁定式内固定架(LISS、锁定式髁支撑接骨板)等,这些内固定材料各有优缺点。95°髁钢板手术操作技术要求比较高, 固定不牢, 易出现两髁分离, 术后并发症及功能障碍发生率高［4］, DCS操作复杂, 创伤大, 对合并有骨质疏松或C2、C3 型骨折不适用［5］；髁支撑接骨板对于股骨髁部C型骨折均适用, 但具成角稳定性差, 42%的患者术后会发生5°以上的内翻畸形［6］。对于顺行髓内钉、逆行髓内钉内固定更接近生物学固定, 但使用主要限于关节外和简单关节内骨折, 不适用于C3型骨折［5］, 锁定钢板系统是A0内固定系统的一种新型微创内固定器械又被称为锁定式内固定架, 锁定股骨远端锁定式内固定架的应用, 与角接骨板和逆行髓内钉相比较, 锁定式内固定架的轴向疲劳负荷更高, 而远端固定失败的比例较低, 对于股骨远端的多平面关节内骨折、骨质疏松性骨折、远端骨折块较小的骨折和膝关节假体周围骨折尤其适合［6］。近年来, 外侧锁骨接骨板结合内侧钢板治疗股骨远端髁间C型骨折取得了满意的临床效果［7-9］。股骨远端低位髁间骨折由于骨折部位低, 多成T形或Y形骨折, 内、外髁骨块小、骨块向后侧移位明显, 根据股骨远端的解剖特点, 髁部关节面与内、外侧皮质构成三角形的三边, 该三角形构成稳定的支撑结构, 该部位的粉碎性骨折将导致三角形稳定结构消失, 内、外侧柱失去支撑, 单纯行外侧柱固定, 可导致内侧柱不稳定, 发生内翻畸形［10］, 因此内、外侧钢板联合固定, 利用三角形的稳定性有效地加强了骨折端内、外侧柱的稳定性,坚强稳定的内固定是膝关节早期功能锻炼的基础,利于膝关节功能恢复。

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1674-9308(2014)01-0024-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.013

476000 商丘市第三人民医院骨科