慢病有序管理的实现路径

周猇莉

（湖北省宜都市医疗保险管理局 宜都 443300）

慢病具有用药周期长、治疗费用高的特点，对普通家庭是一种沉重的经济和精神负担。宜都社会保障部门和医保经办机构将部分门诊慢病医疗费用纳入统筹基金支付范围，通过完善的管理收到患者经济负担有效减轻、基金绩效不断提升的效果。

1 规范界定程序，实行阳光操作

慢病种类多，如何根据本地实际，确定相应的界定标准和流程，是慢病政策惠及民生的前提。近几年来，湖北宜都市从制度顶层设计着手，在评审队伍、评审流程、评审方式上进行改革，使慢病患者公平公正地得到了实惠。

1.1 评审队伍专业化。2007年成立市医疗保险专家委员会，由当地具有权威诊断能力的医疗专业人员负责门诊慢病资料审核、现场体检和最终审定。患者每年11月向定点医疗机构提出申请，医疗保险专家委员会每年12月组织医疗专家集中评审，确保慢病的科学界定。

1.2 评审流程规范化。将门诊慢病分为普通慢病和特殊慢病两大类，并分别确定了相应的病种目录。纳入普通慢病目录的有15种，分别是高血压（极高危）、糖尿病（合并严重并发症）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化。患者经专家委员会确认后，报市人力资源和社会保障局审批，符合标准的纳入门诊慢性病管理范围。纳入特殊慢病目录的有9种，分别是恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、血友病输血或注射凝血因子治疗。确诊后即可向指定的医疗机构提出申请，符合标准的人员次月就可享受待遇。

1.3 评审方式标准化。以往慢病评审多采用按报送的病情资料为依据，既不能及时掌握患者的病情变化，又容易受人情等因素的影响，难以确保专家评审的公平、公正，参保对象也难以完全信服。近年来，市医保局将“资料评审”与“体检评审”相结合，改“明评”为“盲检、盲评”，对于资料初审合格的人员组织他们在规定的时间统一到指定的医疗机构进行现场体检，各种检查及化验单不填姓名，只有编号，检查结束后，体检结果当场封存，并组织医疗专家委员会成员以体检结果为依据，结合初审资料再次进行评审，评审结果在“宜都市人力资源和社会保障局网站”公示。整个评审过程由市医保基金监督委员会全程监督，保证了评审结果的公平公正、参保人员的切身利益和医保基金的运行安全。

2 规范日常管理，提升服务水平

为保证慢病患者得到及时、有效治疗，同时又能合理控制医疗费用，加强日常监督管理不可或缺。

2.1 实行“四定”管理。一是定点。患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢病定点医疗机构的，须向市医保局申请，经审批变更后一年内不能再次变更。二是定额。普通慢病按病种实行医疗总费用定额标准，按比例支付，当月定额有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种，以定额标准高的病种为基础享受一个病种标准。三是定项。统筹基金支付与规定病种直接相关，且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目，统筹基金不予支付。四是定量。患者须定量开药，一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。

2.2 签订服务协议。为保证参保患者获得合理有效的慢病诊疗服务，经办机构与定点医疗机构签订门诊慢病定点服务协议，把定点医疗机构应达到的服务质量和服务标准等以协议的形式确定下来，明确双方的权利和义务。

2.3 进行慢性病专查。2013年以来，市医保局对全市17家门诊慢性病定点医疗机构进行了专项检查，进一步强化合理检查、合理用药管理，对存在问题的定点医疗机构进行一对一指正，限期整改。组织召开全市医保门诊慢病管理培训会，对医保服务人员进行培训，从慢病门诊档案建立、“四定”管理等方面进行系统讲解，推介管理好的医疗机构进行经验介绍和现场观摩。

2.4 制定违规罚则。各定点医疗机构及医务人员必须严格执行医疗保险相关规定，对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构，取消其门诊慢病定点资格，情节严重的取消其医保定点资格；对违反医疗保险相关规定的医务人员，暂停或终止其医疗保险服务资格；对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢病待遇的参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

3 规范监督体系，防范基金风险

医疗保险是按照“以收定支，收支平衡”的原则运行的，因此要根据基金收支实际确定病种和标准，并保证住院医疗的需要和医保基金的安全运行。这就需要切实加强制度建设。

3.1 实行享受资格每年评审制度。凡通过评审的门诊慢病患者，一年有效期满病情无明显好转需继续治疗的，可在定点医疗机构再次申报并参加评审。参保人员的享受资格实行年年申报、年年评审制度，建立门诊慢病的“退出机制”，把真正需要医疗补助的患者纳入进来，使不符合标准的退出，形成“能进能出、进出有序”的管理运行机制，让有限的医保基金发挥最大的效用。

3.2 严格执行费用明细签字制度。各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台账，患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认，要求证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。

3.3 执行住院治疗指标核减制度。享受门诊慢病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的，自入院之日起门诊慢性病待遇终止，出院15日后恢复（以出院带药15日量计算），重复享受门诊慢病待遇的医疗费，统筹基金不予支付，因其他疾病住院的，规定病种的门诊待遇可不终止，但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

科学而严格的监督管理，让门诊慢性病人的就医用药得到有力保障，又保证了医保基金的平稳运行。截至2012年底，市医保门诊慢病享受人数为1887人，占参保总人数的1.7%，基金支出689万元，占全部统筹基金总支出的5.9%，这两项指标一直处于低位运行，既节省了基金支出，又保障了参保人员的基本医疗需求。

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