关于部分特殊药品医保使用管理办法的研究

李成志 段光峰 李建梅 姚 红

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200125；2第二军医大学卫生勤务学系 上海 200433）

近年来，部分定点医疗机构不配备某些治疗必需但价格较贵的医保药品，或让病人自费购买这些医保药品（以下简称“医保特殊药品问题”），致使参保病人负担加重。为了切实缓解医保特殊药品问题，本课题研究了样本药品的治疗费用，根据流行病学的发病率和相关医保结算信息，测算出医保特殊药品的年度预期费用；基于上述分析，提出具体政策建议。

1 研究对象

医保特殊药品分为两大类：一类是恶性肿瘤治疗用药，主要涉及替吉奥、替莫唑胺等化疗药物，以及前列腺癌、乳腺癌的内分泌治疗药物；另一类是慢性病维持治疗用药，多为口服用药，如治疗慢性乙肝的阿德福韦酯、恩替卡韦，治疗帕金森氏综合征的普拉克索，治疗精神分裂症的奥氮平等。

涉及上述问题的信访、投诉反映的医疗机构均为三级医院，这与其医疗水平高、专科特色强、重病患者多有关。由于三级医院病人众多，一起信访投诉案件的背后可能涉及众多参保病人的共性问题，导致个案处理办法难以解决根本问题，故需要通过深入调研、创新管理加以解决。

2 原因分析

通过调研，产生医保特殊药品问题主要有以下三方面原因：

2.1 医疗机构简单化应对医保总额预算管理。经统计，部分医保特殊药品在2010年底纳入本市医保药品目录前，相当一部分三级医院已让病人自费使用了较长时间，但纳入医保后，医院以医保总额预算指标不足为由，停止配备，或每月仅释放一定量后又停止配售。现阶段，医疗机构的服务行为还未完全规范，过度医疗服务和不提供必需医疗服务两种情况在医疗机构多年并存。因为过度医疗的管理难度更大，医院管理者会倾向于选择不提供贵重药品这种简单易行的管理措施，来应对医保部门的医保总额预算管理。这种做法损害了参保人员的利益，也加剧了医患和保患之间的矛盾。

2.2 医疗机构规避次均费用和药占比等绩效考核指标。医保特殊药品无论住院或门诊使用，都影响医疗机构次均费用和药费占比考核。以治疗晚期胃癌的替吉奥为例，一般病人治疗8个疗程，约需4-5万元。而部分慢性病治疗所需的口服药品，虽然单价比不上恶性肿瘤用药，治疗费用约500-1000元/月不等，但由于患病人群大，总药费会较多，对医院药占比影响也大，故医院会因为绩效考核原因停止配备而让病人自费外购。

2.3 恶性肿瘤病人本身的治疗特点使矛盾加剧。在日常监管中发现，一方面，患者病急乱投医，通过网络、病友等多种途径获取信息，不考虑经济承受能力，一味追求“好药”、贵药、进口药；另一方面，医生也会基于学术研究、经济利益、药品疗效等多重因素，不考虑病人经济承受能力，极力推荐或顺势使用新药、贵重药、进口药。而恶性肿瘤病人的预后往往又比较差，当病人“人财”两空时，矛盾便会凸现。

3 医保特殊药品的界定

笔者选取临床治疗必需、适应症强、价格较贵且信访投诉排名前列、矛盾突出的医保药品作为研究样本。根据样本药品的常规用量测算其药费总额，初步界定出部分医保特殊药品。通过费用测算，笔者认为，若化疗药品的总疗程费用超过5万元/人，或第一类维持治疗药品的年度治疗费用超过1.5万元/年/人，或第二类维持治疗药品的年度治疗费用超过0.9万元/年/人，可以基本确定为医保特殊药品。

4 国外医保药品支付与管理文献研究

面对药品费用快速上涨，各国都采取不同措施以达到合理用药、控制药品费用的目的。通过对美国、德国、英国、加拿大、澳大利亚等国家医保药品管理文献研究显示：无论社会医疗保险还是商业医疗保险，医保药品支付管理主要有四种基本途径：一是制定药品目录，规定可报销药品品种及额度；二是参与药品价格的形成，降低药品价格；三是通过结算办法限制及平衡药品使用类别及用量；四是加强对药物使用的规范管理。虽然各国具体措施有所差异，但有一些经验值得借鉴。

4.1 重视药物经济学评估，严格药品目录纳入标准

加拿大、澳大利亚、英国等在新药纳入药品目录时都要求有药物经济学证据，具有成本效果的药品才能纳入目录。目前，加拿大有9个省要求在申请药品进入报销计划时提交药物经济学评价报告。联邦政府负责评价药品的安全性，而药品是否纳入医保支付、药品的价格则由省政府决定。省卫生厅要评估药品的药效和价格，决定本省是否采纳这种药品。英国是一个强制性使用药物经济学评价指南的国家，由国家临床规范研究院(NICE)对新药和现存治疗项目进行经济学评价，要求制药企业提交制药评估指南。NHS可以根据评估结果将那些不具有成本效果的药品列入阴性目录，只有被NICE认可的药物和设备才能被NHS所接受。

4.2 以参考定价控制药品价格和医保支付限额

德国、加拿大等国对药品实行参考定价制度。德国将法定医疗保险用药分为三个类别：第一类是在治疗上具有相当且有相同活性成分的药物，第二类是在药理和治疗上具有相当活性成分的药物，第三类是具有相当治疗效果的药物。每一类又分成若干药物组别，以同一组所有药品的价格为基础，制定适用于该组所有药物的参考价格。法律还特别规定，第一类和第二类药物参考价格的设置原则是不会造成对必要治疗的限制。制定参考价格后，应保证医生有充分的选择余地，选择价格等于或低于参考价格的药品。低于参考价格的药品之间要能够形成竞争。实行参考定价直接导致一些企业的积极跟进，主动降低产品价格，并通过非参考定价药品的收入弥补参考定价适用药品利润下降的损失。对于患者而言，参考定价制度实行后，如果购买价格低于或等于参考价格的药品只需要依法分担一定的费用，如果购买价格高于参考价格的药品，就必须在分担药费的同时，还要支付超过参考价格的全部费用。该制度通过参照可替代药品的价格制定参考价格，以此刺激制药商为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争。在设定医疗保险基金医药费用最高负担标准的同时，把患者的费用分担引入制度范围内，这就为患者选购药品提供了一个标准，通过引导患者的消费行为来最终影响市场。

4.3 开展谈判，控制药品价格

医保机构参与药品价格谈判是各国控制药品价格的普遍做法。美国政府拥有的两大医疗保险机构（MDEICAID和MEDICARE）规定，任何与其签约的品牌药销售商，其药品价格必须满足两个条件：折扣率不得低于其所公布的批发价格的15.1%；只要该药品销售企业以任何形式低于折扣价将药品销售给任何私人购买者，MEDICARE将自动适用那个更低的折扣价格。美国许多私营非营利性保险机构，如健康维护组织(HMO)、药品利益管理组织(PBMs)也都是药品价格谈判的主力军。PBMs是一种独立于药品买卖双方的专业化医疗费用管理的第三方中介组织，由独立的药物福利机构或大型商业保险公司组建。它与保险机构共同决定报销范围和报销比例，PBMs能够利用专业优势和集团购买优势为保险公司制定一个合理的药品目录，通过与药品企业的谈判获得比保险公司直接谈判还要低的药品价格。英国则以立法形式要求制药企业的回报率不能超过所协定的值，回报率通常为l7%～21%。如果回报率超过了容许的范围，卫生部会要求企业在下一年削减药品价格，将利润率削减到可接受的水平，或延缓药品的涨价，或将超额利润返还给卫生部。

4.4 加强对医疗服务供方处方行为的监管

医疗保险药物费用的控制需要对医疗服务供方的用药行为进行严格监管，以保证在合理用药的基础上控制药品费用。加拿大政府的主要措施有两项：一是发布高质量的药品处方信息，如规范的临床治疗指南和医院处方的用药规定等；二是要求医师处方应用药品的通用名，法律规定医师所开的处方应用药品的INN名，药房药师应为病人提供相同化学名称的更便宜的商品名药品。德国通过《医药费用控制法》建立药品使用替代制度，该制度规定在某种非专利药品的价格高于一定水平的情况下，药剂师应当在调配药品时替换为其他价格低廉的同类药品。

4.5 保障特殊群体的用药需求

为增强患者的费用意识，许多国家建立了医疗保险用药费用分担制度，但都重视老弱病残等弱势群体的分担机制。如德国在《法定医疗保险现代化法》中规定实行按药品零售价格的一定比例分担费用，患者所承担的费用最低不少于5欧元，最多不超过10欧元。同时，为了兼顾可及性，允许存在例外情况，即医药费用负担责任在一定条件下可以豁免。美国设有药品援助项目，由各州设定援助的药品范围，受益人一般有年龄、收入、居住地、保险情况和残疾情况的限制，保障范围中的药品范围多是处方药或者Medicare、Medicaid目录内的药品等。

5 解决医保特殊药品问题的方案与对策

如前所述，当前医保特殊药品使用管理中的焦点是药品的可及性和如何保证合理用药、控制医保基金的风险。目前解决医保特殊用药问题的思路是从协调医疗机构（供方）、患者（需方）和医保管理机构（付费方）的利益出发，解决医疗机构医保限额和高昂药品费用之间的矛盾，以及群众合理用药需求与医保基金保障能力之间的矛盾。

5.1 方案设计原则

5.1.1 坚持以人为本与量力而行的统一。一方面，人人享有基本医疗服务是国家卫生政策的基本目标，参保病人基本、合理的用药需求是医疗保险基金必须保障的，对于临床必须使用、疗效确切的药品要保证病人可以用、用得上、用得起，发挥医疗保险的风险分担和共济作用；另一方面，面对医疗需求的不断增加，药品费用过快上涨给医保基金平衡带来的严峻挑战，解决医保特殊药品问题一定要掌控在医保基金承受能力范围之内，超过承受能力则不具有可持续性，对其他参保者也是不公平的。

5.1.2 加强监督管理，保证用药合理性。医保特殊药品价格贵、费用高，而患者和医生也有偏好使用高价药的倾向，一旦出现滥用将给医保基金带来较大风险，因而在医疗管理中应加强对药品使用的监督核查，建立供需双方的制约机制，保证合理用药，杜绝浪费。

5.1.3 既要解决现实问题又要可持续。当前医保特殊药品的突出问题是可及性差，尽管纳入了医保药品目录，但参保者实际上用不到，没有得到实惠，这与医疗机构医保总额控制密切相关。因此，目前既要解决这一突出矛盾，又要从长计议，建立从特殊药品准入、使用规范、价格及支付管理等一系列机制，形成供方、需方和付费方的利益协调机制，在医保基金保障能力范围内提高人民群众的药品使用待遇。

5.2 医保特殊药品使用管理方案

5.2.1 以本市医学重点学科为依托，建立医保特殊药品的补贴机制。本市医学重点学科集中了大量参保病人，目前矛盾最大。如以癌症化疗见长的肿瘤医院和以神经外科为特色的华山医院。解决了这些重点学科的临床用药问题，既能满足病人的基本治疗需求，又可解决医生无药可医的难题。建议在部分二、三级医疗机构（主要是三级医院）的本市医学重点学科内使用医保特殊药品，在医保总额预算管理范围内，医保特殊药品实际发生的药费，由医保管理部门按一定比例对医疗机构予以补贴。

5.2.2 制定医保特殊药品临床使用规范。在依托本市医学重点学科保证医保特殊药品使用的前提下，要求相应的重点学科制定相关药品的临床使用规范，内容包括适应症、用药方案（抗肿瘤药物为化疗方案）等，作为医院或科室的使用规范严格执行。

5.2.3 加强对医保特殊药品合理使用的监管。根据药品临床使用规范进行监管。上文提到的药品临床使用规范，是由医疗机构和医保管理部门双方共同确认的。依据该规范，加强医保监管，尤其是口服药的监管，对违规使用药品的行为，一经发现加重处罚。

5.2.4 参照基本药物制度，有效降低药品单价。据报道，2011年本市医改正式实施基本药物制度后，本市基本药物中标价总体降幅达39%。本次调研发现，部分临床治疗必需、用量较大的医保药品价格不菲，尤其少数进口药的费用更是昂贵。建议参照基本药物集中招标采购的办法，支持使用疗效确切、同类药品中价格低廉的药品，有效降低药品单价，以部分减轻医保基金的支付压力。

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