背驮式原位肝移植术后营养支持83例护理

姜秀丽

背驮式原位肝移植术后营养支持83例护理

姜秀丽

背驮式原位肝移植术；营养支持；护理

肝移植术后适当的营养支持治疗可促进肝移植患者的功能恢复，减少肠道菌群易位，抑制真菌的生长并减轻排斥反应。恰当的护理，对于营养支持治疗的顺利实施，达到预期目标至关重要。笔者就我院83例背驮式原位肝移植术后患者给予营养支持治疗的护理体会进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年11月至2013年11月我院共为83例患者实施了背驮式原位肝移植。其中男46例，女37例，年龄35～67岁，平均年龄（45±6）岁，肝脏恶性肿瘤21例，肝硬化53例，急性重型肝炎9例。

1.2 方法 83例患者均在术后给予1～3 d肠外营养（parenteral nutrition,PN）。营养液采用卡文，通过输液泵调节输注速度，24 h内匀速滴入，营养液的温度均由电子加温器控制在40 ℃左右，术后4～5 d，在PN基础上使用肠内营养（enteral nutrition,EN）。术后6～7 d，逐渐停用PN过度到全肠内营养，待患者胃肠蠕动恢复，则拔除胃管自行进食。

1.3 观察指标 根据肝脏移植术后患者的实际情况，检测的术后指标有：①体重：体重过度增加或降低均可视为营养不良，具体到肝移植患者，除外水钠潴留因素，以增加0.5 kg/d为宜；②做肌力测试观察早期肌肉强度和功能的衰退或变化情况，从而间接反映患者的营养状态；③肌酐身高指数（creatinine height index,CHI）：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，用来判断体内骨骼肌的分解程度，理想的24 h尿肌酐排出量由营养标准量表查得，CHI＞95%为正常，85%～94%为轻度营养不良[1]；④其他，包括肝功能、血清蛋白水平、伤口愈合等情况。

2 护理

2.1 肠外营养支持的护理

2.1.1 营养液的配制 将营养混合液装入3 L营养袋中，操作时必须保持在无菌状态下。配置好的营养液要附上标签，内容细化至病室、床号、姓名、性别等信息，以及营养液成分含量及浓度、配置日期、时间等，核对正确后方可输入。配置营养液后给患者鼻饲时，应将其头部抬高30°缓慢进行，灌注完成后1 h，才能将患者放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100 ml应暂停鼻饲或减缓鼻饲灌注的速度。初次应由低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的患者，应给予无乳糖配方。患者如脱水、水肿、低钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。

2.1.2 营养液的输入及护理要点 可选用外周静脉或中心静脉输入。长期营养支持者最好选用中心静脉输入以免高渗液体对外周静脉的过度刺激而造成血管损伤。中心静脉输入操作简便、安全、药液不易外渗，置管留置时间较长，便于护理。每天输注完毕后用0.9%氯化钠注射液5 ml边注射边退出封管，以保证管腔内正压无回血。在每天更换静脉辅料的基础上，如穿刺点出现渗血或敷贴与空气相通时，应随时更换敷贴；发现穿刺有发红或脓点应及时报告医生处理，以免发生导管源性感染。输注过程中护士要密切观察输液系统的密闭程度，谨防空气进入。

2.2 肠内营养支持的护理

2.2.1 营养成分配制 要求为软流质食物，能满足患者高分解代谢所需的高热量、高蛋白、高流动性和低容量；在营养治疗供能组分中，碳水化合物占50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪20%～30%。由于肝移植术后患者的病理生理特点，尽早实施肠内营养，具有以下优点：①预防肠道菌群易位，减少肠源性感染的机会；②肠内营养物质从门静脉系统吸收供给肝脏，有利于肝脏代谢，促进移植器官供能恢复；③可大幅减少静脉补液量；④减少长期静脉营养可能产生的并发症。另外，一些已发表的大样本临床研究和作者的系统评价均证实术后肠内营养能有效降低患者的住院时间和费用[2]。

2.2.2 营养液的管理 首先检查肠内营养制剂的有效期，以无菌技术要求按说明进行配置，液体制剂使用前先摇匀；使用输液泵24 h内均匀输入，速度从20～40 ml/h开始，每日增加20 ml/h，最大量为125 ml/h。在输液泵管上加用电子加温器，使营养液温度控制在40 ℃左右，以减小对患者胃肠道的刺激[3]。

2.2.3 管道的护理 妥善固定，保持鼻饲管的通畅。4～6 h用≥50 ml温开水冲洗管道1次，防止管道阻塞，注意保持鼻饲管外端的清洁。熟悉各种喂养管的理化特征，定时更换喂养管；每日更换输注管道，管道接头保持无菌状态。

2.2.4 患者的护理 开始管饲前，了解患者营养情况精确计算营养素的需要量。应用管饲时使另一侧鼻孔保持畅通，及时清除鼻腔中的结痂及分泌物。保持坐位、半坐位或床头抬高30°仰卧位，以防反流，输完后维持该体位30～40 min。观察胃排空情况，胃内残留量＞150 ml时表示有胃潴留，应减慢速度或暂停输注；注意口腔卫生，患者唾液分泌减少，口腔内细菌繁殖，易并发口腔溃疡等；口腔护理应2～3次/d。准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况；对建立有人工气道的患者进行管饲时，应将气囊充气，以防止食物反流，造成误吸，同时注意保持呼吸道通畅，严密观察抽吸痰液中有无营养液成分；并预防各种并发症。患者在输注过程中有恶心、呕吐症状时，常常是因为输注速度过快、营养剂被污染所致；便秘是因为水份摄入不足、活动减少、纤维素缺乏等所致，血糖异常是因应激状态摄入糖太多或太少所致，应仔细观察。

3 结果

1例患者在术后13 h病死，其余82例患者伤口均Ⅱ级愈合，肝功能逐渐恢复，肌力和握力随病程逐渐增强，CHI均在85%以上，低蛋白血症不同程度得到改善，无严重真菌感染患者。

4 讨论

临床营养支持的研究和实施已有40年历史，然而由于早些年的药品和器械的匮乏以及对营养支持治疗重要性的认识不足，营养支持治疗作为一门学科，发展的步伐非常缓慢，营养支持的护理更是一片空白。在营养支持治疗的实施过程中，由于护理不当，管道堵塞、营养液输注速度过快导致的不适，甚至是导管源性败血症等现象时有发生，不仅增加了治疗成本，也增加了患者的痛苦，甚至可导致严重后果。

近十年来，随着国内经济条件的转变以及临床通过营养支持手段实施的获益，该学科进入了一个快速发展期。接受肝脏移植的手术患者由于术前肝功能不全、腹水、代谢紊乱等原因，80%的患者在术前已经存在严重能量不足，再加上手术创伤和移植肝缺血再灌注损伤等因素，使肝功能代谢受到一定程度的影响，术后免疫抑制剂的使用造成免疫功能低下，进一步影响组织痊愈，因此营养支持治疗尤为重要。多项研究显示，肝移植营养不良会加重肝移植术后患者病死率和并发症发生率。而术后早期恰当的营养支持和护理，对维持机体内环境稳定，保护重要脏器功能，减少术后并发症，改善免疫功能，促进患者顺利康复起着重要作用。

[1] 史长城,林东海,翁昉华.肝移植术后营养支持的研究进展[J].肠外与肠内营养,2012,19(3):188-190.

[2] 赵虹.肝移植术后肠内营养支持及护理进展[J].护理实践与研究,2013,10(12):112-113.

[3] 陈怡,李洁廉,陈涛,等.肝移植围手术期的营养管理[J].西南军医,2010,12(3):423-425.

R473.6

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1673-5846(2014)07-0144-02

吉林省四平市中心医院第一分院肿瘤医院综合外科，吉林四平 136001