《医林改错》方剂归“经”经络理论认识及中医传承发展的思考

李哲,李黎,指导：余瀛鳌

1.中国中医科学院发展中心，北京 100700；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100700；3.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

《医林改错》方剂归“经”经络理论认识及中医传承发展的思考

李哲1,李黎2＊,指导：余瀛鳌3

1.中国中医科学院发展中心，北京 100700；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100700；3.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

通过对《医林改错》中的解剖知识和所创立新方剂的系统研究，全面展现王清任在“西学东渐”时期，立足于解剖实证和中医临床实践的药物归“经”经络理论，并对张仲景《伤寒论》中方剂的归经重新解读，为中医学者对于古代非针灸领域的经络理论研究提供参考，同时亦为当前中西医卫生法规提供中医在传承和发展方面的历史依据。

《医林改错》；方剂归“经”；经络理论；中医卫生法规

《医林改错》成书于清道光庚寅年（1830年），是清代颇具创新精神的医学家王清任唯一的一部传世之作。从书中可以看到，王清任通过解剖实证，从主观上改正古人对于脏腑经络认识讹误及历代有关医著所载述脏腑、经络的矛盾之处，立足于解剖实证和临床实践，对经络理论认识有独特的见解。他在临证中的方剂不多，但临床应用价值为世医所肯定，治疗疑难病每获奇效，至今还广泛使用。审读研究《医林改错》中的主要方剂并对照王清任解剖实证，发现王氏对经络理论具有独特认识，也为未来关于中医经络理论研究需用的卫生立法提供了历史借鉴。现就王清任方剂归“经”经络理论认识概括如下：

1 关于经络的解剖认识

欲研究王清任方剂归“经”经络理论认识，首先应该对于王清任关于“经络”的解剖发现有一个概略的了解。王氏通过解剖验证，对于古人关于经络即是血管的认识表示怀疑，如《医林改错·亲见改正脏腑图》中记载：“古人言经络是血管，由每脏腑向外长两根，惟膀胱长四根。余亲见百余脏腑，并无向外长血管之形，故书于图后以记之”。为此，他还专门结合自己多年解剖实证，就某些古人认识错误原因进行分析。“前所言明明是脉，不言脉者，因前人不知有左气门、右气门、血府、气府、卫总管、荣总管、津门、津管、总提、遮食、珑管、出水道，在腹是何体质，有何用处。论脏腑、包络，未定准是何物。论经络、三焦，未定准是何物，并不能指明经络是气管、血管……古人并不知脉是气管，竟著出许多《脉诀》，立言虽多，论部位一人一样，并无相同者。”从中可看出以下几点：①王氏认为古人对脉的认识上存在误区，这是因为对于人体内部结构功能认识不够所致；②王氏通过解剖实证，发现了人体内存在左气门、右气门、血府、气府、卫总管、荣总管、津门、津管、总提、遮食、珑管、出水道等结构，并对功能、形态与前人认识有所不同，进而认为经络当是气管、血管；③王氏怀疑古人关于脉是血府和血管的认识，他认为血管和血府中的血是充盈其中并空隙，故在血液运行流通中不会存在“此处血真能向彼处流，彼处当有空隙之地，有空隙之地，则是血虚，无空隙之地，血流归于何处？”的现象；④因为在尸体解剖中发现了不存在血液的管道，故而认为脉是气管，关于脉与气管和血管的关系认识，通过《医林改错·气血合脉说》篇专门阐论。王清任虽然认为脉是“气管”，同时又认为人体“荣总管”长在“卫总管”之前，与“卫总管”相连，故而对于脉诊机理进行了简单说明。他认为“诊脉断死生易，知病难。治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人，何物不能伤脏腑、不能伤筋骨、不能伤皮肉，所伤者无非气血”，体现了其对于气血的高度重视，以致王氏在临床实践时和创立运用方剂过程中，无处不体现他对于人体气管和血管系统中（也即其通过解剖实证所认识的经络中）贯通运行的气血的虚实把握。王氏依据通过实证解剖所发现的“气府—卫总管—气管（动脉）”系统和运行血液的“血府—荣总管—血管（静脉）”系统及两大系统之间的相互联系，对于大量疾病病因病机，提出了自己独特的见解，并按此见解在临床上创立了一些行之有效的著名方剂。

2 从王清任创立方药中看他对经络理论的认识

王氏“经络”新见解是基于解剖实证得出的，不仅使其对于某类疾病病因病机有了新认识，而且在此新认识基础上，创立了若干有极强针对性、涉及“方药归经”理论的新方剂，只是这些新方剂并非是归属于传统脏腑经络，而是归属其所发现的“新经络”系统。

2.1 从方药归属“周身血管”看《医林改错》的经络理论认识

王氏通过实证解剖发现人体在外分头面四肢，周身遍布血管，而血管多易血瘀，因此首先创立了“治头面四肢周身血管血瘀之症”的“通窍活血汤”，从王氏对该汤所治之病分析可知，“通窍活血汤”主要针对偏于周身表面或偏于头面诸窍因血瘀所致病症；且他在“小儿疳症计十九条”中直接表述“青筋暴露，非筋也；现于皮肤者，血管也；血管青者，内有瘀血。至肚大坚硬成块，皆血瘀凝结而成。用通窍活血汤，以通血管”。而在“通窍活血汤”条下的方歌说“通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方”。由此可知他在此处所认识的经络实质，即是可以看到的“周身血管”。

2.2 从方药归属“血府”看《医林改错》的经络理论

王清任通过实证解剖发现“血管，盛血，与卫总管长短相等，其内之血，由血府灌溉。血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，因此创立了主治“胸中血府血瘀之症”的“血府逐瘀汤”，从此方主治证候，可以推测：①“血府逐瘀汤”为王氏基于对于“血府”和“瘀血”生理病理的解剖实证认识创立；②“血府逐瘀汤”主治诸多病症应该是他基于对“血府”和“瘀血”生理病理的解剖实证认识以后逐步在临床上通过验证发展而来；③“血府逐瘀汤”可以反映他对人体经络系统的部分认识应用，特别是在“伤寒、瘟疫、痘疹、痞块，皆能烧血，血瘀牙床紫，血死牙床黑，血死牙脱”之“牙疳”，以及由于“血府血瘀，血管血必瘀，气管与血管相连”而致的“出气臭”，这两病王氏均认为可以早服“血府逐瘀汤”，晚服“通窍活血汤”，并对前病的治法，还要白日“煎黄芪八钱，徐徐服之，一日服完”。由此可以体会他对气血分别与“血府”与“血管”以及“气管”等的关系认识，这种认识也就是王氏通过解剖所发现的气血与经络的关系。

2.3 从方药归属“气管”、“气府”看《医林改错》的经络理论认识

王清任通过实证解剖发现“血管”和“气管”、“血府”和“气府”以及它们之间的连接关系，结合中医前贤对气血病机理论的知识，创立了“通气散”、“补阳还五汤”、“黄芪赤风汤”、“黄芪防风汤”、“黄芪甘草汤”等诸多名方。比如“通气散”条，“治耳聋不闻雷声”，方中柴胡、香附、川芎等药皆为通气入“气管”之药。因为王氏在解剖中发现了“气府”，故而认为人体元气主要存于“气府”中，通过“卫总管”运行到周身“气管”而完成全身功能活动。再比如“补阳还五汤”主治条中，王氏认为瘫痿病的病因在于“气府”元气久亏，故该方将黄芪加大量用至四两，目的在于完成大大补充“气府”之气的作用，另配有少量的活血通络之药，这点应该与他在解剖实证中发现气管和气府、血管和血府有关，在他看来，气管、血管即是运行周身气血的经络，而“气府”和“血府”当是全身气血之源，故而在其他新创诸方中总不离气血，不离其解剖实证的经络——“气管”和“血管”。

3 从王氏经络理论看他对张仲景药物归六经的怀疑

王清任立足自己解剖实证，回避运用一般医家所惯用而又不能看到的手足十二经理论和足六经理论解释《伤寒论》方证，而是力求通过解剖发现的血府和血管、气府和气管等实体器官重予解读《伤寒论》之方证，并进而得出张氏方效而经络实错的认识，而其自己的经络理论认识，显然离不开其所发现的“气管—气府”系统和“血管—血府”系统以及两大系统全身贯通关系。这与今天的中西医结合极其相似，区别在于王清任所进行的解剖实证病理分析，并非单纯地建立在西医认识基础上的解剖实证，而是立足于融入了中医的气血脏腑经络理论基础之上的解剖实证。通过这种特殊的解剖实证，才使得王清任的解剖实证中虽然不可能看到“气”，但却凭借其对于无血的“气管”的发现，而完成了对于“气管”到“气”的推测，并进而凭借其丰富中医气血脏腑经络理论知识，完成了其“新”的经络理论的构建，以及根据此理论创立相应方剂的过程。这便是中医传承和发展的一种较高境界，这种境界使得中医能够有效地传承并与现代科学知识合理结合，达到更好地提高中医疗效的目的。在为中医立法过程中，做到既让中医有足够的空间去按照传统理论予以合理思辨，又应该允许部分王清任式的中医，抱着对于传统理论怀疑的态度，凭借丰富的中医知识结构和文化背景，且又立足于现代技术，探索中医发展的路。

4 后世医家对于王清任解剖实证认识经络脏腑的评价

王清任关于经络脏腑的创造性发现，引起后世医家的不同反响。如张锡纯[1]评价谓“玉田王清任著《医林改错》一书，立活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验”。张氏已意识到王清任所创立方剂具有很强的针对性，但他没有体会到王氏创立方剂与其解剖实证发现经络的紧密关系。清末医家陈定泰[2]则更推崇王氏所发现的“新”经络，在《医谈传真》中，借助他所了解的西洋解剖知识，认为古书未考“真经络”，而王清任和西洋人所绘精细脏腑经络图则可信，并进一步提出“二经”、“二络”的观点，这几乎是将人体内血管全部当为经络了。关于经络理论的大量实证研究，多与王氏在研究理念上有相通之处。虽说成就不少，但仍然难以从根本上解决经络实质问题，故中医界应系统研究从王清任到现在近百年来关于经络理论研究的具体历史始末，这对于今后制定更新的经络理论研究的方向和方法，以及相关部门制定适宜于中医传承和发展的立法有很大的帮助。

5 对于传统中医自身传承发展的启示

从王清任对于方剂归“经”的经络理论认识中，可以看到他具有传统中医在面临“科学”新事物——解剖实证“新”认识方面，所自觉采取的传承和发展的特色。今天看来，这种传承发展特色，既不完全等同于传统中医固有观点，同时也不属于现代医学（主要指西医）的认识特点，而是一种符合中医药自身认识特点和发展规律的传承发展现象。从这种传承发展现象中，似可反映数千年来中医药在传承、创新方面；采取以个体医家在将中医经典理论密切结合自身所面对的诊疗临床实践及客观环境时，用“否定之否定”的探索认识规律。这也是今天多数医家所强调的中医药自身特点和发展规律。这种自身特点和发展规律，除了包括中医“整体观念”和“辨证论治”外，还时刻体现不同医家之间（或是一些中医典籍之间）的中医药理论多元性、诊疗方法实践性、效果验证性等特点，这些特点也是当前卫生立法时应充分考虑并加以尊重的。

总之，《医林改错》所体现的方剂归“经”经络理论认识，是王清任将中医理念和解剖实证真正结合的阐论，尽管他通过解剖实证所发现的新的经络理论认识并不正确，但他很好地运用中医理念和解剖实证的结合，创立了归属他所认识新概念“经络”的有效方剂，且经过一百多年的临床实践证明王氏所创用的方剂是经得起时间考验的，这很值得目前中医界在理论传承和发展中学习借鉴，应引起中医立法部门注意。当前的中医需要中医理念，那是无可否认的；但同时亦不可能回避解剖实证，不可能回避现代医学发展。故而制定卫生法规时，如何很好地满足中医理念传承需要，同时亦能很好地处理好中西医之间的关系，处理好中医理论与现代科学的关系，充分尊重中医药自身特点和发展规律，体现中医药理论的多元性、诊疗方法实践性、效果验证性，这是中医传承和发展的需要，也是中西医结合发展的需要，同时亦是整个人类卫生事业良好发展的需要。

[1]清·张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社,2002：23.

[2]清·陈定泰.医谈传真[M].清光绪元年乙亥（1875）绿云洞天刻本.

Understanding of Prescription of Channel Tropism in Correction of the Errors in Medical Works and Thinking of Traditional Chinese Medicine Inheritance and Development

Li Zhe1, Li Li2*. Direct: Yu Ying’ao3
(1. Development Center of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 3. Institute of Chinese Medical History of Literature, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Through the study of anatomical knowledge and new formulae in the Correction of the Errors of Medical Works, this article comprehensively displayed physician Wang Qingren’s clinical practice of Chinese medicine in the "Western learning spreading to the East" period, based on the anatomical evidence and the theory of prescription of channel tropism. It also freshly interpreted prescription of channel tropism and meridians theory recorded in Treatise on Febrile Diseases written by Zhang Zhongjing. This article has a certain reference value for collateral channels theory research of traditional Chinese scholars in ancient non-acupuncture field. At the same time, it also provided historical reference for hygiene regulations of TCM and western medicine.

Correction of the Errors of Medical Works; prescription of channel tropism; main and collateral channels theory; TCM hygiene regulations

10.3969/j.issn.2095-5707.2014.02.010

李哲，副研究员，研究方向：中医药临床文献。E-mail: zheli99@163.com

*通讯作者：李黎，主治医师，研究方向：中医药临床文献。E-mail: lilidawn@outlook.com

2013-11-19，编辑：李琳）