药品集中招标采购与价格信息监测研究

祝菁菁 许 宏 黄韻宇 陈 文

(1复旦大学公共卫生学院 上海 200032 ；2上海市人力资源和社会保障局 上海 200125)

目前招标采购作为我国药品集中采购的主要方式，由于集中采购缺少统一的规定，各地药品集中采购的方式较为复杂，质量分层、评标标准等规定差异较大。虽然国家要求药品集中采购招标须遵循“质量优先、价格合理、行为规范”三大原则，并作为综合评价的主要内容，但在实践中，依然存在低价中标，不同地区同一药品价格悬殊等现象。如何使药品价格更好地体现药品价值，实现与质量、疗效的联动成为迫切需要解决的问题。

鉴于价格是影响基本药物可及性的重要因素，2001年的世界卫生大会（World Health Assembly，WHA）要求探索可行、有效的药品价格监测方法。2003年，世界卫生组织与国际保健行动（Health Action International，HAI）共同推出关于药品价格测量的手册《药品价格——一种测量的新方法》，并于2008年更新。这为我国规范监测药品价格，确保合理性提供了参考。

本研究以我国目前普遍进行的药品集中招标采购的模式为背景，总结国内外药品集中采购经验及国际药品价格信息监测方法，基于医疗保险购买方角度，提出适合我国的药品价格信息的口径、标准及其收集的规范流程。

1 海外药品采购模式与药品价格管理

1.1 海外药品采购模式

目前海外的药品采购模式主要分为医疗机构的自主采购和政府统一采购两大类。

美国、德国、日本与我国台湾地区、香港地区（部分）的医疗机构对药品实行自主采购，政府不直接参与采购过程。医疗机构采购的方式不固定，通常以集团采购形式自主采购或委托相应机构进行联合采购。以美国为例，医疗机构除自主采购外，也会通过第三方药品集中采购组织（Group Purchasing Organizations, GPOs）进行采购。在德国或日本，药房或医疗机构可直接与药厂进行议价，也可相互组成联合组织以增加议价资本，其中规模效应可成为影响价格的主要因素。在我国台湾地区，各医院系统药品采购小组联合或者单独以招标形式进行采购，承办机构统一公示招标信息，投标方经审查合格参加开标。

法国、英国、印度与我国香港地区（部分）实行政府统一的药品集中招标采购，由行政部门或其下属机构根据相关规定制定具体的招标流程及标准。香港地区被纳入政府统一采购的药品以招标采购为主，也可进行竞争性谈判，由独立于政府的医院管理局制定标准及实施。不同地方的招标标准不同，这与其社会经济状态、医疗保障模式及药品管理措施有关。在法国，价格不是关键因素，最能保证持续稳定的药品供应商易中标；英国通过控制利润率间接调控药品价格，其招标的主要依据就是药品价格，具有价格优势的药品更易中标；印度采用双信封模式进行招标，首先考虑的是药品的生产技术，其次才是价格；香港则按照价格最低原则和评分最高原则综合考虑推荐标书。

1.2 海外药品价格管理

药品上市后，价格一般都会受到政府的直接管制，尤其是医保报销范围内药品。药品的集中采购与价格管理关系密切，因为不同价格的规制都将最终影响药品的采购价格。从经济合作与发展组织（OECD）各国的价格管制来看，价格管理对象主要为出厂价、零售价或报销价，有21个国家是通过限定批发加成来达到控制价格的目的，其余国家则是直接控制零售价格或报销价格。

2 国内药品采购模式及价格管理政策

2.1 国内药品采购模式

公开招标、邀请招标与直接采购是我国主要的药品集中采购方式。在各省市的实践中，结合当地实际形成了包括集中招标、挂网竞价、委托采购及“交易所”模式等各具特色的药品集中采购形式，且每个省市不仅限于一种采购模式，根据药品种类的不同而产生多种模式的结合（见表1）。

2.1.1 集中招标

集中招标实质是企业在保密状态下进行竞争性投标报价，专家组集体决策产生合理低价的中标药品和合格供应商的成交模式。

中标候选结果由专家组按事先约定的评标标准择优产生。评价标准一般包括客观标准和主观标准，涵盖药品质量、价格、服务、信誉等相关内容。评标结束后，所有标的按竞争规则和评分高低，胜者入围中标候选目录。

2.1.2 挂网限价竞价

网上限价竞价采购是指药品供应商在低于或等于医药采购服务机构按方案规则制定的限价范围内进行报价，高价者按规定淘汰。它与传统招标采购的不同之处是在保证质量基础上以价格作为唯一竞争标准。

2.1.3 委托采购

委托采购是某个区域或某个医疗机构委托具有专业化管理水平的医药经营企业或有关机构进行药品采购。委托采购并不是简单意义上的成交方式，而是一种包括成交在内的药品购销权限义务的转移和利益分配。

2.1.4 “交易所”模式

“交易所”模式是指医院和药企的采购行为完全在网上进行，药企报出挂牌价，医院议价后进行采购。与招标不同的是，“交易所”模式中的买卖双方通过谈判、议价形式而非招标的形式确定成交价。该模式设定入市价，以此作为卖方挂价的上限。该模式中政府职能由原来的直接参与集中采购逐步转变为监管为主。

2.2 我国药品定价模式与管理

政府定价范围内的药品进行单独定价或控制最高零售价格，其余由厂家自由定价。在流通环节的价格以出厂价为依据，受到批发差价率及销售差价率的控制。纳入集中采购的药品零售价格则以中标价作为依据。属于政府定价范围的招标药品，中标零售价格不得超过价格主管部门制定公布的最高零售价格。

政府规定了药品成本监审、出厂环节价格制定办法、出厂价调查及管理办法等。其中出厂价调查的文件规定了出厂价格调查的原则、内容、方法和程序，要求受调查药品生产企业提供财务报告、销售明细账、销售发票等财务核算资料。

3 WHO药品价格信息监测

WHO与HAI推出的药品价格测量手册指出，不同的药品价格随着药品的流通，都会对最终的药品价格带来直接或者间接的累积效果，尤其是处于流通环节前端的价格构成，即使数值很小，也会随着其他价格成分的加入而产生显著效应。

供应链中药品价格构成的调查，根据药品供应链从制药商至患者，可以分为5个阶段(见表2)。但是并不是上述5个阶段费用都需要调查，其选择应基于财政影响、可控性、分发的反应性、可倡导性、透明性等因素。应选择那些对最终价格影响大，如处于供应链前端；在政府控制范围内；易使不同利益相关者产生反应的，如关税、批发/零售加成等；易于倡导、可接受性强的；了解不充分的成分进行调查。

4 讨论与建议

国际上的药品集中采购具有各自的模式与经验，海外药品集中采购的实施主要是为了控制药品费用支出，在药品市场中引入竞争机制。从海外经验看，制药企业往往希望能够进入药品集中采购范围内，因为进入采购范围后，药品将获得更大市场。不过这也意味着制药企业将受到更多的政府约束，包括药品报销范围、药品价格规制的约束，考察其价格、质量、效果等因素。

我国为了规范药品采购行为、制定合理的价格，政府不断完善政策，包括强化政府的主导作用、减少流通环节、扩大集中化规模等。为了使药品采购价格更好地体现其价值、建立价格与质量之间的联动机制，结合海外药品采购及信息监测的经验，提出下述建议。

4.1 政府部门应明确职能定位，协调集中采购与其他药品管理系统的关系

我国药品集中采购由政府主导，事实上存在着对药品集中采购的组织、操作与监管的包揽，而且在实施过程中肩负着多重的政策目标，这在很大程度上异化了集中采购的作用。另一方面，从我国整个医药体系角度看，除国际上通行的政府对药品实施准入与质量监管等规制手段外，社会医疗保险部门通过药品目录政策、支付方式等手段影响着参保者对药品的可及性与费用负担，价格管理部门通过对药品目录内品种的价格管制也影响着患者的费用负担，卫生行政部门通过对医院和社区卫生服务机构诊疗和用药监管致力于促进合理用药，这些政府举措又都与药品集中采购相互作用和影响。在此复杂的医药体系以至整个卫生体系中，政府须明确通过社会医疗保险、价格管理、用药规范以及药品集中采购在医药体系中各自所要实现的核心政策目标；就药品集中采购而言，在组织、操作与监管等方面明确政府的应尽职责，而不能因政府主导的原则而致政府全面介入，这显然不是最有效率的解决方案。

4.2 建立适宜的药品价格监测机制

4.2.1 监测主体为药品集中采购机构

当前，我国药品集中采购的决策权未完全与医疗机构剥离，尤其需要政府监管部门采取有效措施加强监管。鉴于医保部门作为药品支付的主体，对药品集中采购有强烈的监管动力，因此建议建立一支以医保部门为主，食品药品监督管理部门、发展改革（物价）、卫生、监察等多部门组成的独立药品价格监测组织。

4.2.2 监测对象为集中采购范围内的药品

应把药品集中采购范围内的药品价格作为监测对象。鉴于同一药品往往有多种不同的规格，差比定价法代表品的价格监测可以作为监测主要对象。考虑到长期持续监测所有药品价格的可操作性较低，因此建议把以下药品作为重点监测对象：(1)根据以往经验市场需求量大的药品；(2)供给稳定性难以确保的药品，如制造成本低的药品、制药商的利润率低或无利润的中标药品、药品中标后无法执行的低价标等；(3)同一药品与其他省份相比价格差异大的药品；(4)与出厂价差异悬殊的药品；(5)历史中标价格波动幅度较大的药品；(6)特殊规定药品。

4.2.3 把药品出厂价与中标价作为监测价格

结合我国的药品价格形成特点，出厂价是决定药品流通链终点价格的重要因素。作为招标采购的药品，采购成本加成法确定终端零售价的方法决定了中标价的重要地位。因此建议把药品的出厂价与中标价作为监测的价格类型。药品出厂价的检查主要以制药商按照《药品出厂价格调查办法（试行）》、《药品流通环节价格管理暂行办法》的主要规定，以制药商上报的方式进行监测；药品中标价可定期从各地价格主管部门获取信息。

4.2.4 政策与技术支持

药品价格信息监测涉及范围较广，需要一支专业、独立的小组进行公正监测。除了组建药学、临床医学、经济学等领域的专家团队外，还需要行政部门的配合与支持。信息系统可以为价格监测的长期、动态监测提供技术保障，为后续的价格比对、汇总分析等提供支持，也可确保数据库的安全。

4.3 引入HTA，完善质量标准、评审标准与工作流程

卫生技术评估（Health technology assessment, HTA)可用于评估药品集中采购，尤其是在评标、议价等环节，从采购品种的质量、经济性、有效性、伦理学等多方面进行评估，有利于确保药品价格体现药品价值。HTA可增加采购过程的透明性，这有助于向药品供应商提供注重药品价值的激励导向，促使形成有效竞争，从而合理降低药品价格。

[1]WHO/AHI.Measuring medicine prices,availability, affordability and price components.2ND EDITION.2008.

[2]苏涛,常峰,邵蓉.对美国药品集中采购组织的解析[J].上海医药,2011,32(6): 295-297.

[3]傅鸿鹏,苏健婷,单楠.等.香港医院管理局药物集中采购方法及经验[J].卫生经济研究,2010 (9): 38-40.

[4]European Commission, Health and Consumer Protection Directorate-General and Austrian Ministry of Health, Family and Youth.Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information project, Final report, June 2008.

[5]国家发展改革委.关于印发《药品出厂价格调查办法（试行）》的通知(发改价格[2011]2403号)[Z].2011.