建立肝病结构化电子病程记录的思路及方法

■ 刘 焱 单 晶 霍宏蕾 于 飞 范丽娟 李 宁

电子病历作为一种全新的病程记录形式，已在很多医院得到应用，有利于提高医疗质量和工作效率，并能充分利用医疗信息资源和促进医院的信息化管理[1]。为了推进和规范电子病历在临床、科研和教学中的应用，2011年原卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》[2]，要求各地区各医院对现行的电子病历进行综合评价，以加强医院的信息化管理，但目前尚无国家级统一的标准化电子病历。据了解，目前北京地区应用的电子病历系统就达10多种，各自标准均有一定程度的差异，这要求在实际应用过程中应对电子病历系统不断进行完善，取长补短。结构化电子病程记录是电子病历的重要组成部分，本文结合首都医科大学附属北京佑安医院肝病电子病历系统的运用情况，针对电子病程记录中出现的一些问题进行探讨，并设计和开发了新的模块。

1 电子病程记录应用中的问题

我院现有的肝病电子病历系统是以传染病、内科学、外科学和诊断学等工具书为参考规范，结合临床实践，不断完善肝病主要症状、体征等常用专业术语字典库而建立起来的，临床应用取得较好的效果，大大提高了医疗效率。但在电子病程记录的应用中也出现了一些问题[3-4]：(1)“克隆”病历：病历记录是一种需要医生分析、归纳和整理的文字记录过程，虽然电子病历模板使这一系统的应用更为方便，但如果使用不当，大量的复制、粘贴和生搬硬套，就会造成同一病种下千篇一律的病历内容，长期应用还会影响医生创造性的思维能力，进而影响医院的整体医疗技术水平。(2)病程记录等文字信息的存放方式为Word文件，不便于内容的组织利用、分类检索和数据挖掘，降低了临床资料的利用价值。

2 模块设计思想

针对上述存在的问题，我们探索开发了结构化电子病程记录的模块，在原有肝病电子病程记录基础上改变病程记录显示结构，增加了阳性症状及体征表，以全面系统地记录入院时和住院期间所有阳性症状及体征变化情况。同时出院时总结出《诊疗效果评价表》，联合移动护理，增加《每日输液治疗单》，以达到精益化管理的目的，亦可辅助医生完成诊疗活动，提高临床工作效率。

计划改变的病程记录显示结构，首先是将日常病程记录结构化；下一步以成熟的结构化电子日常病程记录为基础，进一步改变病程记录其它类型的书写方式和显示结果。书写日常病程记录时，系统直接调取病程记录中阳性症状和体征名称、具体描述，监测结果默认为“如故”。其中消失或正常的症状及体征不再显示，存在的症状及体征累计显示。当医生在字典库中点选后修改了症状、体征具体描述时，系统自动显示病情评判结果，医生可以在下拉菜单中通过点选“加重、减轻、好转、治愈”等来评判每一项阳性症状和体征，同时，允许医生新增阳性症状和体征。

书写病程记录界面提供多项快捷查询功能，以减轻医生书写病程记录的压力，提高工作效率。具体可以查询长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、每日输液治疗单、护理记录单、质控检查等项目，其中医嘱单、每日输液治疗单的数据与HIS同步，体温单、每日输液治疗单、护理记录单的数据与移动护理同步，质控检查随时更新，实现病程中问题识别、评价、监控等功能。

为了简便医生操作，增加同一界面查看功能，提高医疗文书质量，不再支持“模板病历”，防止虚假病历、克隆病历发生，便于提高医生综合分析和文字表达能力，提高医生的诊治技能，确保病历作为法律文书的证据效用。根据医疗文书的创建者，严格控制更新操作，每个医生只能修改自己创建的医疗文书。对于每次书写的医疗文书，记录更新操作时间，可以跟踪核查。值班医生对所有病人的病程记录内容可以新增，但不能更改经治医生书写的其他内容。系统根据记录阳性症状和体征的具体内容给出逻辑判断，并以表格形式提示医生需要修改的具体内容，确保整份病历中阳性症状和体征的完整性及演变的逻辑性。

结构化病程记录实现临床数据分类存放，具体内容包括医生记录的患者体温、血压、脉搏、呼吸、神志、氧流量、血氧饱和度、24小时总入量、24小时总出量、大便情况、本次住院时和住院期间所有阳性症状和体征具体内容及演变情况。数据分类存放，为归档病历进行分类检索提供方便，提高病案的利用价值，从管理学角度对一些病历管理制度进行支持。同时考虑到我院医生工作站功能的发展和完善，该模块既可以独立运行，也可以嵌入式运行，数据虽相对独立，又必须与目前现行结构化入院记录完全接轨。

3 研究难点与对策

首先，电子病程记录如何做到既能全面收集病人入院时和住院期间有意义的阳性症状、体征名称和具体内容，并进行诊疗效果评价。同时，为了便于医生操作，尽可能减少医生繁琐的病程书写工作，减少拷贝病程记录的出现，这是电子病程记录开发和推广的难点之一[5]。如果依靠增加医生日常记录病程的工作量，显然可执行性差。笔者的设计思路是第一个症状体征表从结构化的入院记录中调取，以后的病程直接调取最近一次症状体征表，其中消失的症状及体征不再显示，存在的症状及体征累计显示（如故、加重等）。系统根据症状体征具体描述的内容自动评判诊疗效果，以最大限度保证病程记录的完整性、准确性、便捷性。

其次，如何从大量的临床信息中准确全面地总结诊疗效果，也是电子病程记录开发的难点之一[6-7]。本模块设计的对策是：患者出院时，系统自动根据之前的病程内容总结出《诊疗效果评价表》，分别从“症状及体征评价”、“器官功能评价”、“肝病十二级分类诊断”3方面对患者综合评估此次住院治疗效果及目前情况。

最后，如何记录输液治疗的每一种药物从开医嘱到观察不良反应各个环节的详细信息，达到精益化管理？本设计的对策是：借助目前HIS和即将应用的移动护理系统，调取生成《每日输液治疗单》，其中包括医嘱时间、医嘱类型、医嘱名称、医嘱医生、配液时间、配液护士、输液时间、输液护士、输液完成时间、不良反应、监测不良反应人员、每日总输液量等12项内容，全面记录输液治疗的全过程。通过量化记录达到不断提高临床工作效率，最大限度减少医疗差错的目的，从而实现现代化医院精益管理的总体目标。

综上可见，建立和完善肝病结构化电子病程记录进一步推进了我院电子病历系统建设的进程。一方面，规范的病程记录系统可以更好地服务临床工作，对临床诊疗过程实行精益化管理；另一方面，可以有效地满足完善临床科研数据库的需求，医务人员通过电子病历系统对科研数据进行检索和收集后，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高医院临床科研和教学水平。

[1]吴元立,杨宏桥,吴飞,等.电子病历在移动医疗中的研究与发展[J].计算机与现代化, 2012,11:162-166.

[2]中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范(试行)[S].2010-02-22.

[3]王博,刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题及对策[J].中国医院管理, 2013,33（1）:71-72.

[4]颜剑峰.临床路径结合电子病历在医院管理中的作用[J].中国管理信息化,2013,16（2）:83-84.

[5]贾永利.电子病历质控的功能特点[J].中国病案, 2012,13（12）:28-29.

[6]谈永飞,曹志宏,顾胤杰.电子病历与医疗质量管理实践[J].中国医院,2011,15(12):70-72.

[7]陈雪竹.电子病案质量缺陷原因分析与对策[J].中国病案, 2012, 13(7): 28-29.