强化二级医院医疗保险管理与环节控制

■ 李中凯 龚荣霞 王梓萱 潘 雯

医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。在全民医保的大环境下，二级医院面临前所未有的发展机遇，医院的医保工作显得越来越重要。医保办是医院医保管理的主体，但医保管理不仅是医疗费用的管理，还涉及到医疗质量、病历质量、服务质量等各个环节。健全的医保管理机制是医院医保管理成功的前提，良好的工作团队和人员结构是医院医保工作实现高效管理的有力支撑。

1 我院医保管理的具体做法

1.1 创新医保管理模式

新疆维吾尔自治区人民医院北院是一所二级甲等医院，是自治区首批医保定点医院。为进一步提高医保管理绩效，医院成立了“医院医保管理委员会”，院长任主任委员，建立了由医务、护理、临床、医技、药剂、财务、收费、信息等多个部门联动机制的组织机构。各病区设立医保协管员，形成了多部门联动，“院、科、员”三级合作的全面管理模式，将医保管理与医疗质量管理结合，同时有效利用医保费用经济手段促进医疗质量，取得了良好的管理绩效。医保定点医疗机构既是向参保人员提供基本医疗服务的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还是具体向参保人员直接解释、沟通、宣传和落实医保政策的场所。只有加强对二级医院的医保监督和管理，做好环节控制，才能不断促进医疗服务质量的提高，有效制止医疗费用的不合理支出，从而维护参保患者的权益，保障参保人员的切身利益。

1.2 创新完善医保管理机制

通过多年的探索和实践，我院创新建立了“政策培训、动态监控、信息反馈、持续整改、目标考核、绩效挂钩”的管理机制，各项环节指标量化，激励和惩处相结合，充分体现我院管理机制科学化和人性化。

政策培训机制：结合医保政策和我院实际情况，不定期对全院中层干部、医务人员、医保协管员、财务收费人员进行医保政策培训；每季度召开医保管理专项工作会议；适时汇编《医保政策知识应知应会手册》，进一步提高医务人员掌握医保政策的水平。

动态监控、持续整改机制：医保办每周定期到各临床科室实地督查医保政策的落实和医保服务协议的执行情况，同时各科室医保协管员到病床宣传和解释医保患者关于医保政策的咨询和需求，督导医保政策的执行；有专职人员分片区对出院医保患者的病历逐项审核，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费；对缺陷问题及时反馈并限期整改，并提出持续改进措施。

信息反馈机制：我院每月在《自治区人民医院北院院报》设专栏专题刊登医保政策，同时在医院OA网中公布并实时上传最新医保政策，旨在全院范围内广泛宣传医保政策，让医保政策成为医务人员应知应会的学习内容，让医务人员更好地向我院医保患者解释和宣传医保政策，着重解答参保患者的住院费用报销、统筹支付比例等疑问。

目标考核机制：结合医保服务协议及医疗质量相关规定，将医保管理纳入医院《千分质量考核体系》进行细则考核管理，医保办每周分组稽核全院医保运行病历和终末病历，检查、督导各临床科室医保政策和医保服务协议的执行情况并详细记录，统计汇总，每月将考核结果与临床科室绩效挂钩，确保医保管理成效。

2 医保环节控制

2.1 以禁止“六种形式挂床住院”为重点，把好出、入院关

随着全民参保制度的实施，冒名顶替住院现象客观存在的可能性小，但全民医保制度又刺激了病人的医疗消费意识，出现了小病大医、挂床住院、分解住院等现象。我院结合医保政策和具体情况规定了不得“挂床住院的六种形式”。

挂床住院对医患双方来说，可谓是一桩“双赢”交易，但带来的不良影响可以预见。我国医疗卫生资源相对紧张，特别是一些大医院，病床非常紧张，让享有医保的病人“挂床住院”不仅占用了医疗卫生资源，还无端浪费医保基金。因此，“挂床住院”要严厉查处。我院针对挂床住院现象，制定了相关规定，并不定期对各临床科室进行实地抽查，若发现挂床住院，立即整改并作相应的处罚。挂床住院是政策刺激过度医疗需求的结果，特别是一些小医院或是民营医院更加突出，是不合理使用或套取医保基金的重要形式，有以下6种形式：⑴符合出院指征而未及时办理出院者；⑵住院期间病人未在病房或医院进行诊疗活动（＞3天）；⑶单纯口服或（和）肌注用药治疗或（和）无其他实质性诊疗活动，而又无病情特殊需要者（＞3天）；⑷单纯体检式检查、单纯非治疗性康复理疗而无其它实质性诊疗活动者；⑸不符合现行住院指征，特别是医保特殊慢性病可以在门诊治疗而办理住院者；⑹病房实际住院人数超过实际开放床位者（含加床）。

2.2 以质量为重点，控制均次费用，合理使用医保基金

医院既是医疗服务的提供者，又是医保政策的执行者。作为公立医院，如何控制医疗费用不合理增长是当前医改重要内容。首先医疗服务项目将严格执行物价收费标准，不得重复收费、分解收费，不得套取医保费用。根据病历记录审核医疗费用，做到有收费有可查的病历记录依据，合理收费。二是坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药的原则，把费用控制与医疗质量相结合，认真落实医疗核心制度。特别是利用好当前控制医疗费用的两大抓手，即深入开展好抗菌药物的专项治理工作和临床路径管理工作，按照抗生素临床使用指南和处方管理办法，杜绝大处方和超范围检查治疗，防止过度医疗，切实控制均次住院费用，有效减轻参保患者看病就医的经济负担。

2.3 加强协作，主动完善配套的医疗保险政策

医疗机构与医保经办机构是相互协作关系，坚持协作与对话，共同为参保病人服务,落实医保政策和定点医疗服务协议。医院应从医疗服务的特殊性和参保方利益出发，积极主动向医保管理机构提出科学合理的建议，主动参与医保政策的制定和完善，进一步创新落实医改精神。更重要的是加强医保双方紧密合作，共同管好、用好医保基金，医方通过诚信、科学、严谨、合理、合法的诊疗服务，进一步用好医保基金。保方加强政策引导，管好医保基金，努力为参保人员提供满意、价廉的医疗服务。同时，在《社会保险法》出台的大环境下，学会应用法律，规范约束不合理的行为，确保医保制度的健康发展。逐步利用高科技手段和信息化措施，防止借卡冒名就医。不断提高参保人员的覆盖率，进一步扩大医疗保险的统筹支付范围，努力实现人人都享有基本医疗保险的局面。

2.4 有效控制医保全自费率,优化服务流程,让参保人员满意

落实医保政策主要就是依靠《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施目录》和医保服务协议，即三个目录和一个协议。严格执行《三个目录》就是如何控制医保全自费率，特别是全自费药品，如：人血白蛋白（限抢救和工伤保险时纳入医保支付）和胸腺肽等。我院作为区域性二级甲等综合医院，虽然面临不同地区医保、新农合政策的差异性，但落实全民医保制度，是公立医院的责任，将参保人员基本医疗保险目录外的自费费用比例平均控制在8%以内。现阶段各类医保中心普遍实行“总额预付、定额控制、按月支付、超支分担”的医保基金支付方式，并不断推进医保支付方式改革，量化考核与绩效挂钩，确因病情需要者须告知患者知情同意，让参保病人满意，切实让老百姓享受到医保政策待遇，合理使用医保基金。

医疗保险费用的控制是目前医保管理机构、医院所面临的难点问题，也是引发社会矛盾的焦点。医院需要根据政策变化在管理上做出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[2]。定点医院是医疗保险制度改革的载体，它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系。只有加强对二级医院的医保管理和环节控制，将医院的医保管理工作纳入医院的核心工作、中心环节来抓，让医保工作为医院经济运行带来动力，让医保工作为医院发展带来正能量，才能做好、做实、做细医院的医保工作。

[1]周敏.加强医保管理提高服务效益[J].解放军医院管理杂志,2010,4(17):375.

[2]魏俊丽,孙树学,孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院,2011,15(8):53-54.