肢体骨肿瘤患者治疗中有关医学伦理问题的思考

谢远龙，蔡 林，王文达

（武汉大学中南医院骨科，湖北 武汉 430071，xylsky2012@126.com）

临床伦理

肢体骨肿瘤患者治疗中有关医学伦理问题的思考

谢远龙，蔡 林*，王文达

（武汉大学中南医院骨科，湖北 武汉 430071，xylsky2012@126.com）

通过分析保肢治疗、截肢术治疗、放化疗肢体骨肿瘤的原则及特点，以及由并发症引发的伦理问题和手术中所遇到的医学伦理问题，提出了从医学伦理学角度思考肢体骨肿瘤患者和医师决策治疗的方式，包括：医师要不断提高自己水平；要遵循医学伦理学的基本原则；要加强医患沟通和人文关怀。

骨肿瘤；保肢治疗；截肢治疗；放化疗；医学伦理

随着医学的进步，肢体骨肿瘤的治疗方式逐渐优化，根据不同适应症，有保肢术、截肢术和放化疗，也有患者采取姑息性治疗或放弃治疗。在肢体骨肿瘤诊疗过程中，医学伦理问题不断出现，本文就治疗肢体骨肿瘤患者过程中的一些问题作以探讨。

1 保肢治疗肢体骨肿瘤患者中的医学伦理问题

1.1 保肢手术的原则和特点

恶性骨肿瘤的治疗目标是提高患者生存率，减少复发率，保存良好肢体功能。保肢手术已经成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。［1］实施广泛切除，原则上要强调骨肿瘤瘤段切除的完整性和彻底性，但不可过多的切除正常肌肉组织。切除必然导致骨缺损，那么，保肢手术另一关键是重建。重建技术主要有自体骨移植、异体骨移植和人工假体置换。保肢手术改变了患者的残疾命运，没有截肢术残酷，且术后患者肢体功能恢复和生活质量较为满意。

1.2 并发症引发的伦理问题

患者的需求越来越高，现有的重建技术都只是趋向于完美，难免出现并发症。例如带血管腓骨头移植术治疗桡骨头肿瘤术后骨缺损，虽然腕关节功能恢复很好，但仍有骨不连的可能。再例如人工假体置换术，可以重建大段骨缺损和关节，术后患者肢体活动度较好，但也可能出现无菌性松动、感染、肢体肿胀和血栓等并发症，或者需要翻修。严格的选择保肢手术适应证，遵循边缘完整的切除肿瘤的原则是手术成功的前提条件，人工假体置入是保肢手术中肢体瘤段缺损修复、重建的较好方法，提高人工假体的设计与制造水平，提高手术技巧，将减少术后并发症的发生。［2］此外，如果切除范围较小，虽然患者术后短期功能恢复效果更好，患者一时满意，但最终还是不利于患者的长期生存率。

1.3 保肢术中的医学伦理问题

第一，人工假体或者人工骨是一种不同于普通固定钢板的内置物，这涉及骨科内置物的伦理问题。置入是以一定的人为创伤来换取疾病的根治或控制，人工假体植入的创伤大小需要根据病情决定。置入选择的惟一依据是患者最需要、最合适的，而不是医生最会做、最想做的。［3］一般来说，人工假体置入物要在患者体内放置终生，但有一些患者由于宗教信仰或心理因素，不愿意把异物一直放在体内，这时就要这要患者接受现实，辩证看待。第二，保肢手术还趋于完善阶段，有许多新技术涌现出来，新技术发展与准入在很大程度上取决于同行和患者的支持，在伦理道德层面医师必须明确，有适应症患者是否愿意接受新技术治疗。第三，并非所有骨科医师对骨肿瘤均有深刻研究，因此，肢体骨肿瘤患者是否会有误诊，治疗方案是否符合最新规范，尤其在控制肿瘤切除范围时是否合理，这些问题值得思考。

2 截肢术治疗肢体骨肿瘤患者中的医学伦理问题

2.1 截肢术的原则和特点

肢体原发性恶性肿瘤未发现远处转移者，截肢可作为有效的外科治疗手段。截肢手术相对于保肢的手术，其规模小，并发感染、伤口裂开、失血等风险较小。以骨肉瘤为例，成骨肉瘤一经确诊就有截肢的指征，截肢平面在原则上要超过近侧的关节。对于不适合做保肢体治疗的患者，截肢术也许是一个无奈的选择。

2.2 并发症引发的伦理问题

截肢后并发症是妨碍残肢功能康复的重要原因，使得患者在抉择是否截肢时陷入两难境地。主要有残端肿胀，皮肤病，皮肤坏死及感染，甚至骨髓炎，形成窦道经久不愈，残肢末端骨刺形成，幻肢痛。尤其是幻肢痛，其是主观感觉已经切除的肢体仍然存在，并有不同程度和不同性质疼痛的幻觉现象，常伴有幻肢觉和残肢痛。研究表明，［4］75％的患者截肢后数天就可能出现幻肢痛，并且幻肢痛患者中45％的人的日常活动受到影响，82％的人存在严重程度不等的失眠现象。患者出现幻肢痛或残肢痛时可能认为，术前和术后都难免疼痛，怀疑截肢术是否合适。那么医师必须在术前术后详细解释幻肢痛出现的原因，消除患者的顾虑，且在术后要给予药物治疗、物理治疗和心理疏导。

2.3 截肢术中的医学伦理问题

第一，截肢术后患者如何面对自身残疾的现状？医师在术前该如何让患者知情？骨肿瘤患者截肢术给患者造成肿瘤和残疾的双重打击，因此，术前需要考虑患者是否做好接受截肢打击的心理准备，避免悲剧的发生。《残疾人权利公约》规定，残疾人包括肢体、精神、智力或感官有长期损伤的人，这些损伤与各种障碍互相作用，可能阻碍残疾人在与他人平等基础上冲突和切实地参与社会生活。［5］第二，截肢后的需求如何得到满足？由于我国截肢人数众多，经济水平有限，医保机制不完善，许多患者截肢术后的后续治疗得不到保障，他们在生理、心理、家庭、社会各方面都背负着沉重的压力。大多数截肢患者迫切需要假肢，但假体价格昂贵，并非所有患者能够支付，遇到这种情况，医师除了同情和安慰，往往心有余而力不足。第三，截肢术后的残肢处理值得外科医师关注，按照中国传统文化习惯，“身体发肤，受之父母”，有患者可能希望自己处理残肢，或焚烧留作骨灰，或埋葬处理。但是根据有关规定，所有残肢必须作统一处置，不允许随意交由患方处理。

3 放化疗治疗肢体骨肿瘤中的伦理问题

随着放疗和化疗的敏感性和靶向性逐渐被提高，个体化治疗以及保护措施的研制也提高了杀灭肿瘤的效果并降低并发症。许多骨肿瘤在术前和术后都配合有放疗或化疗的综合治疗方案，但就放疗而言，其效果仍然是一种符合统计学意义上的概率事件，放射治疗的不确定性会给患者及家属带来伦理选择困境。［6］放化疗的并发症有脱发、胃肠道反应，肝肾功能下降等，有的甚至出现严重的并发症而危及生命。如果低估了预后不良的风险，医患双方都可能陷入过度医疗，从而夸大放化疗的效果。针对某些特定的肿瘤，选择放化疗究竟是利大于弊还是弊大于利，恐怕在医学上还没有定论。例如，某医院曾收治过一例做肱骨尤文肉瘤患者，该患者在术前需行放疗辅助治疗，但患者极度担心放疗后并发症，如脱发、恶心呕吐等症状，并且怀疑放疗是否有作用。因此，如果放化疗的不确定性不能消除，那么，这种伦理选择困境会一直困扰着医患双方。

4 从医学伦理学角度思考医师和肢体骨肿瘤患者如何决策治疗方式

4.1 不断提高医师自身水平

医生必须严格把握肢体骨肿瘤的医疗原则，严格把握治疗方式的适应症和禁忌症。医师要做好自己的工作，明确诊断，依据事实客观的评估病情。另外，医师务必努力钻研，不断创新，为医学发展贡献力量，比如进一步探讨保肢手术中人工假体的设计与安装，减少其并发症。医学越发达，医师诊治水平越高，患者的疾苦才会最终得到解决，各种治疗方式的伦理选择困境和对并发症的恐惧担忧才会迎刃而解。

4.2 遵循医学伦理学的基本原则

医学伦理学应该遵循的原则包括知情同意原则，最优化原则，自主原则和优质服务保障原则，［7-8］骨科医师需尊重患者的自主权利，以病人为中心，保护患者的隐私。因为无论截肢术、保肢术还是放化疗都会给患者带来负面影响。所以，在权衡利弊时，医生有义务充分讲解各种治疗方式的优劣和并发症，尊重患者的自主选择权。肢体肿瘤患者本身因为恶性肿瘤在心理上比较压抑，治疗上还要面临截肢可能，这对他们是很大的刺激。此时，医师将会承担更大的压力和风险，若处理不好与患者及其家属之间的关系，即使做好了行善尊重等原则，也可能会事与愿违，激化医患矛盾。

4.3 加强医患沟通和人文关怀

医师既要扮演救死扶伤的角色，还要扮演心理治疗师，有时甚至还要做一位解说员。医师必须与患者家属详细沟通病情，做好知情同意工作，以提高患者生活质量和增加生存率为目的，也不能盲目预测病情变化。保肢手术虽然是经典的治疗肢体骨肿瘤的方案，但是，它的并发症较多，手术操作技术要求更高，医生风险更大，而且对患者及家属的经济条件也有较高要求。部分患者可能选择截肢手术，甚至放弃治疗。例如某医院曾收过一例“右大腿根部脂肪肉瘤多次术后复发”的80岁女患者，曾多次手术切除肿瘤，并多次放化疗，右下肢疼痛难忍，每天需用吗啡肌注。该老年患者受中国传统文化影响，不愿截肢，另外，年老体弱，机体不能承受截肢术创伤风险，经医患之间反复沟通协商后，选择“右坐骨神经离断术”，以此缓解疼痛，术后患者及家属较为满意。再例如，有医院曾在同时段收治两例股骨骨肉瘤少年患者，一例骨肉瘤未突破软组织，行放化疗，医师及社会都给予相应关怀，生存5年；另一例，患者就诊时骨肉瘤已突破软组织，医师建议截肢配合放化疗，但患者家属拒绝而进行保守治疗，出院后四处寻找偏方治疗，仅出院两月再来就诊，此时，该患者大腿部已经腐烂恶臭，全身处于休克状态，由于错过了截肢术的时机，医师只能施行临终关怀，该患者的生存期仅半年。吴军等［9］认为医疗决策中，家长模式和告知模式不能使患者充分参与决策过程，而共同决策模式则允许医患双方均积极参与，笔者认为，对于骨肿瘤患者即可适当采取共同决策模式，尤其是恶性骨肿瘤患者。因此，骨科医师要处理好实际中的伦理问题，做到真正与肢体肿瘤患者及其家属共同经历一场生死考验。

恶性骨肿瘤同常见恶性肿瘤一样，患者临终前面临恶病质、剧烈疼痛等折磨，尤其是乳腺癌及前列腺癌的骨转移瘤患者，疼痛更为剧烈而持久。研究表明，［10］先进放化疗治疗能有效缓解骨转移瘤患者疼痛，提高生活治疗和延长生存率。如果是原发骨肿瘤，骨科医师还有适当手术适应症，如果是转移骨肿瘤，骨科医师很无奈，例如前文介绍几例恶性肿瘤患者在临终前均需要较强镇痛，医师对晚期肿瘤患者只能实行姑息疗法和临终关怀。

总之，当代医学发展为解决肢体骨肿瘤患者的疾苦带来希望，同时也给医患带来新的伦理问题。并发症的出现、医学的瓶颈、患者经济能力和宗教信仰及心理因素等，都是影响医患关系的不良因素，医师要主动关注医学伦理问题，尊重患者的知情同意权利，做好医师救死扶伤的本职工作，守住基本的伦理道德底线。

［1］郭卫.肢体恶性骨肿瘤保肢治疗的方法及原则［J］.北京大学学报：医学版，2012，44（6）：824-827.

［2］赵春和，黎海涛.恶性骨肿瘤保肢术临床应用的回眸与展望［J］.局解手术学杂志，2013，22（6）：586-587.

［3］丁思悦，郭丽华.骨科植入物应用中的伦理及心理问题［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12（52）：10331-10333.

［4］孙凤，曾利川，肖应权，等，幻肢痛的治疗现状及展望［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（10）：144-145.

［5］郭健勋.《世界残疾报告》与亚太残疾政策发展［J］.中国康复理论与实践，2013，19（10）：905-909.

［6］高春玲，应可满.肿瘤放射治疗中若干伦理问题的思考［J］.中国医学伦理学，2013，26（1）：106-107.

［7］Murthy AM，Dwyer J，Bosco JA.Ethics in sports medicine［J］.Bull NYU Hosp Jt Dis，2012，70（1）：56-59.

［8］王庚启，王黎明，谢林，等.骨科手术中的临床伦理问题［J］.医学与哲学，2012，33（12B）：67-69.

［9］ 吴军，朱兵.共同决策在骨科中的应用［J］.中国医学伦理学，2013，26（2）：179-181.

［10］Giammarile F.Bone metastases treated with radiopharmaceuticals［J］.Bull Cancer，2013，100（11）：1223-1227.

〔修回日期2014-04-21〕

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Issues Related to the Treatment of Bone Tumors of Extrem ities

XIE Yuanlong，CAILin，WANGWenda
（Department of Orthopaedics，Zhongnan Hospital ofWuhan University，Wuhan 430071，China，E-mail：xylsky2012@126.com）

Based on the analysis on the principles and characteristics of limb salvage surgery，amputation，chemoradiotherapy，the ethical issues caused by complications and operations，this paper put forward from the point of view ofmedical ethics thinking limb bone tumor patients and physicians decision treatmentways，including：doctors should constantly improve their level；follow the basic principles ofmedical ethics；strengthen the doctor-patient communication and humanistic care.

Bone Tumor；Limb Salvage；Amputation Treatment；Chemoradiotherapy；Medical Ethic

R-052

A

1001-8565（2014）04-0564-03

2014-02-12〕

*通讯作者，E-mail：892505891@qq.com