乡村两级医务人员的职业道德行为现状*

孙咏莉，吕兆丰，王晓燕，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com）

农村卫生伦理

乡村两级医务人员的职业道德行为现状*

孙咏莉，吕兆丰**，王晓燕**，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com）

目的从乡村两级医务人员的医疗行为涉及的道德责任、道德权力和道德利益三个层面来分析乡村卫生人才队伍的职业道德行为。方法使用Epidata3.0建立录入模板，并用SPSS17.0进行定量分析；借助QSR Nvivo8.0中文版对资料进行定性分析。结果乡村两级医务人员提供的医疗服务尚不能令村民满意，医疗技术有待提高，大多数乡村卫生人才队伍没有把握患者自主性原则，对专业收益严重不满。结论医学职业精神式微已经成为阻碍乡村卫生人才队伍建设与发展的重要伦理要素。

乡村医务人员；医德责任；道德权力；道德利益；职业道德

发展农村卫生事业，人才队伍建设是关键。但是由于多种因素的影响，现有的农村卫生人才远远不能满足目前我国卫生发展的要求。卫生人员总量不足、人才队伍结构不合理、人才资源配置失衡已成为制约农村卫生事业发展的瓶颈。如何培养一支“下得去、留得住、用得上”的合格卫生人才，解决农村人才断层问题，课题组于2011年5～7月在我国东、中、西部各抽取两个省市，即北京、浙江、安徽、山西、云南和贵州作为研究现场开展了调研活动。研究发现，乡村卫生人才队伍的建设与发展关涉的伦理和道德问题很多，它既涉及宏观的制度安排、具体的政策制定、政府的职责以及公共健康资源的分配，也涉及到个人的医德观念和医德行为等，即医学职业精神在医疗活动中的具体体现。本文将从乡村两级医务人员的医疗行为是否履行了其应尽的职责，是否运用了合理合法的权利，是否取得其应得的利益三个层面来判断乡村卫生人才队伍的执业行为现状。

1 医德责任

中共中央国务院于2009年3月17日颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称《意见》）中明确提出“大力发展农村医疗卫生服务体系。……乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。”在这种政策导向下，乡村卫生人才队伍的道德责任包括：

1.1 公共卫生服务

乡镇卫生院基本能够完成社区健康信息管理、免疫接种和传染病控制等十项公共卫生服务，而像职业病防控、社区残疾康复服务和寄生虫病管理等八项公共卫生服务完成情况差强人意，尚不能达到50％。

1.2 基本医疗服务

被调查的乡镇卫生院医务人员中，目前乡镇卫生院为农民提供的基本医疗服务内容由高到低排在前三位的依次为：常见病、多发病、慢性病的西医诊疗；急诊；常见病、多发病、慢性病的中医诊疗。提供出诊、与大型医院和专科医院建立定点协作关系、提供会诊和双向转诊服务、开展康复期医疗服务和提供家庭病房等五项医疗服务的比例较低。

被调查乡村医生能提供的基本医疗服务依次为：肌肉注射，静脉注射；常见病诊疗；量血压、体重、身高等；其他医疗服务包括输液、出诊、换药、小外伤处理、健康档案记录与维护等完成情况均良好。

基本医疗服务方面，乡镇卫生院在提供出诊、与大型医院和专科医院建立定点协作关系、提供会诊和双向转诊服务、开展康复期医疗服务和提供家庭病房等五项医疗服务比例较低，村卫生室提供服务较好。被调查村民认为不能容忍医疗服务过程中存在的情况包括医疗技术水平不高、服务态度不好、售卖不合格药物、尽量多开药、出诊不及时、不按时在卫生室上班和不了解村民的健康状况等，这些不满情绪背后均折射出乡村两级医务工作者忽视道德责任的尴尬局面。

1.3 卫生行政管理

被调查的乡镇卫生院管理者中，有80.6％的人选择区县卫生局、乡镇政府两级共管；有18.4％的人选择由区县卫生局管理。村卫生室主要由乡镇卫生院和村委会进行管理。乡镇卫生院对村级卫生机构的管理包括药品质量、服务内容、服务态度、服务质量、绩效考核、服务收费及人员配置和硬件设施等多方面内容，双方的关系为监督关系、技术指导关系和业关管理关系；乡镇卫生院提供的医疗服务在以上方面不能令村民满意，村民对村卫生室相对满意。

2 道德权力

帕森斯认为，权力是一种保证集体组织系统中各单位履行有约束力的义务的普遍化能力。［1］其特征是能直接以自己的强制力迫使相对人服从自己的意志。道德权力也就是道德赋予行为人的强制力，它可以借助其有形无形的压力，迫使人们履行道德义务，行使道德权力。

乡村卫生人才队伍的道德权力是指职业赋予他们作用于患者的职业道德权力。

2.1 患者自主权

医疗行为结果的风险性和一定程度的不可预知性，以及医生与患者之间知识和信息的不对称性，在一定程度上决定了诊疗方案的因人而异和差异化选择。

2.1.1 乡镇卫生院医务人员。

被调查的乡镇卫生院医务人员中，有46.0％的人选择由医务人员决定最后的诊疗方案；有44.9％的人选择共同商量；有5.4％的人选择说不好；有2.4％的人选择由村民决定。近半数医务人员选择自己决定诊疗方案，没有体现出对患者自主权的尊重。

2.1.2 乡村医生。

被调查乡村医生在给村民看病时，由乡村医生决定最后诊疗方案的占66.4％；共同商量的占29.9％；由村民决定的占3.7％。由乡村医生决定诊疗方案的比例高达66.4％。

在本次调查中发现，在乡镇卫生院和村卫生室，选择医患共同商量诊疗方案的医务人员比例分别为44.9％和29.9％，由村民选择的比例分别为2.4％和3.7％。由医务人员决定的为46.0％和66.4％，这种由医务人员决定的方式并没有引起医患冲突。数据提示，在村卫生室，诊疗方案的决定方式呈现出多元化特点，以适应不同患者的实际需求。约翰·罗尔斯伦理体系中的自由原则对于摆正医患的平等关系和诊疗方案的自由选择权提供了坚实的理论依据。

2.2 临床用语

2.2.1 乡镇卫生院医务人员。

被调查的乡镇卫生院医务人员中，有37.0％的人选择本地话；有35.2％的人选择因对象而异；有27.6％的人选择普通话；另有1人择其他，占0.2％。乡镇卫生院的医务工作者选择的语言种类包括普通话和方言，有35.2％的医务人员可以根据对象的不同选择相应的语言。

2.2.2 乡村医生。

被调查的乡村医生在为村民看病时，经常使用的语言为本地话的占65.7％；普通话的占21.3％；因对象而异的占13.0％。

在语言使用方面，乡镇卫生院和村卫生室医务人员可以选择的语言包括普通话、方言和民族语言，分别有35.2％和13.0％的乡村卫生人才队伍可以根据不同患者的需要，灵活选择使用语言类型，更好地为村民服务。

2.3 着装情况

被调查的乡镇卫生院医务人员中，有97.3％的人选择白大衣；有2.5％的人选择便装。被调查乡村医生通常在村卫生室的着装为白大衣的占68.5％，便装的占31.5％。

乡村医生在诊疗时选择穿白大衣的人数远远低于乡镇卫生院医务人员，可见乡镇级医务人员更认同自己作为医学专业人士的职业身份，乡村医生更多是一种亦农亦医的双重身份。

3 道德利益

从利益的角度来看，职业道德集中表现为在市场经济条件下如何正确处理义利关系的问题。乡村卫生人才队伍的职业道德表现在他们怎样处理专业责任与利益之间的关系方面。

3.1 政府投入

被调查的乡镇卫生院医务人员中，在问及目前政府对乡镇卫生院医疗卫生经费投入力度时，有64.8％的医务人员认为政府对乡镇卫生院投入不足，有29.8％的人选择一般；认为充足的仅占5.4％。政府对乡镇卫生院的投入经费不足，导致乡镇卫生院的运转、人员的满意度都受到影响。

3.2 收入

在市场经济导向下，“一切向钱看”的社会文化氛围也影响了部分医务人员的个人的行为模式，在乡镇卫生院和村卫生室分别有超过半数的医务人员对现有收入表示不满意。他们对职业带来的经济收入和经济利益表示不满，很多人选择减少工作量，或者通过多点执业、出租房屋以及种植经济作物等方式进行经济补充，这些副业分散着医务工作者的时间和精力，影响他们提供高质量的医疗服务。［2］

3.3 培训机会

被调查的乡镇卫生院医务人员中，过去一年接受继续教育和培训的情况由高到低排的人在前三位的依次为：有48.8％的人选择专门培训；有22.1％的人选择远程教育；有15.9％的人选择进修学习，其他包括函授、自学考试等。

被调查乡村医生接受继续教育和培训的情况由高到低排在前三位的依次为专门培训的有75.9％，进修学习的有33.3％，远程教育的有15.7％，没有接受继续教育和培训的占9.3％。

乡镇卫生院医务人员有由县级医疗机构、区县行政部门及其委托单位和地市级医疗机构、县卫校、高等医学院校和其他进修机构等相对充足的培训机会；乡村医生主要由乡镇卫生院提供培训。继续教育有利于乡村卫生人才队伍提高专业技能，巩固医学技术水平。

3.4 医疗保险

乡镇卫生院医务人员中，参加医疗保险的类型由高到低排在前三位的依次为：有72.6％的人拥有城镇职工基本医疗保险；有22.7％的人选择新型农村合作医疗；有3.1％的人选择商业医疗保险；尚有5.1％的乡镇卫生院医务人员没有任何医疗保险。

被调查乡村医生参加的医疗保险类型以新型农村合作医疗为主的占79.0％；参加商业医疗保险的占12.6％；其他医疗保险的占4.2％；有4.6％的乡村医生没有参加任何医疗保险。

4 小结

从以上乡村卫生人才队伍对道德责任的履行、道德权利的运用和道德利益的获得三个层面来看，乡村两级医务人员提供的医疗服务尚不能令村民满意，医疗技术有待提高，大多数乡村卫生人才队伍没有把握患者自主性原则，对专业收益严重不满，医学职业精神式微，这些都成为阻碍乡村卫生人才队伍建设与发展的重要伦理要素。研究发现，必须运用伦理道德的作用，有效地调节和处理乡村卫生人才队伍建设与发展中管理者、医务工作者和村民之间道德责任、道德权力、道德利益的关系，以解决乡村卫生人才队伍持续性短缺问题。

［1］帕森斯.社会的结构与过程［M］.北京：光明日报出版社，1988.

［2］孙咏莉，吕兆丰，王晓燕，等.村级卫生人力资源配置的影响因素分析——基于北京市M县的实地观察研究［J］.中国医学伦理学，2012，25（5）：585.

〔修回日期2014-04-04〕

〔编 辑 吉鹏程〕

The M oral Status of Rural Health Personnel at the Township and Village Level

SUN Yongli，LYU Zhaofeng，WANG Xiaoyan，HUANG Hao，LILong，WANG Yu，CHEN Shijing
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：yonglisun.11@163.com）

Objective：To evaluate the status of vocationalmoral behavior ofmedical staff at township and village level from theirmedical behavior involvesmoral responsibility，moral right and moral interests.Methods：U-sing Epidata3.0 establish entry template and use SPSS17.0 quantitative analysis；With the help of QSR Nvivo8.0 Chinese version of data for qualitative analysis.Results：The results showed thatmedical personnel'smedical services cannot satisfy villagers，medical technology，mostof the rural health personnel not sure patients autonomy principle，to professional earnings.Conclusion：Medical professionalism decay has become obstacles to rural health talent team construction and development of important ethical elements.

Rural Health Personnel；Medical Ethics Responsibility；Moral Authority；Moral Benefit；Professional Ethics

R195

A

1001-8565（2014）04-0555-03

2014-01-21〕

*国家软科学研究计划：新医改背景下乡村卫生队伍建设与发展研究（2010GXS5D179）；教育部人文社会科学面上项目新医改背景下农村卫生人才队伍现状与对策研究（10YJAZH055）；北京市哲学社会科学面上项目（11ZDA05）；北京市属高校教学创新人才——教学名师项目（PHR201106207）

**通讯作者，E-mail：luzf@ccmu.edu.cn，wxy@ccmu.edu.cn