急性冠脉综合征中的糖代谢异常的针对性治疗

郭琼瑶，阮连生

（浙江普陀人民医院，a内分泌科，b心内科，舟山 316100）

·综述·

急性冠脉综合征中的糖代谢异常的针对性治疗

郭琼瑶a，阮连生b

（浙江普陀人民医院，a内分泌科，b心内科，舟山 316100）

急性冠状动脉综合征（ACS）是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱，是冠心病的一个重要组成部分。临床研究中，ACS分为ST段抬高型（STE-ACS）及非ST段抬高型（NSTE-ACS）两类，前者大部分发展为ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI），后者包括无ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛（UA）。研究发现，大多数ACS患者伴有糖代谢异常［1-4］。糖代谢异常包括糖调节受损（IGR）和糖尿病（DM）。IGR又包括糖耐量减低（IFG）和空腹血糖受损，是正常糖代谢和DM之间的中间代谢状态。严格控制血糖可以明显改善ACS患者预后［5-8］。

1 急性心肌梗死（AMI）合并DM患者的治疗

一些重要的临床试验都提示，对于伴有DM的AMI患者，急性期严格控制血糖对于改善其预后有更为显著的意义。另一些临床试验提示，以胰岛素治疗为基础的强化血糖控制方案有助于有DM的急性心肌梗死患者的血糖控制。至于强化血糖控制的具体目标值，在早期一些研究中并不十分清楚，如在DIGAMI试验中是12.0 mmol／L，而在比利时危重症患者研究中是6.1 mmol／L，一般考虑在急性心肌梗死期，由于需要谨慎的尽量避免低血糖的出现，在没有确切证据之前，应当采用较适中的血糖控制目标。国外的一项相关研究应用了持续血糖监测系统来评价以非持续血糖监测结果为参考调整重症患者胰岛素强化治疗时的血糖控制效果，结果发现，长达48 h的持续血糖监测时间中，血糖达标时间比例仅占22%，血糖＞7.8 mmol／L的时间占到39%，血糖＜3.3 mmol／L占5%，显然非持续血糖监测指导下的血糖控制效果远不理想。另外，该研究证明皮下注射胰岛素的患者比静脉输注患者更多的血糖监测结果高于目标值；体质量指数是血糖控制不好的独立风险因素；DM状态、感染性休克、续贯性器官衰竭评分、糖皮质激素的应用是胰岛素应用剂量的独立决定因素；持续血糖监测系统监测结果读数与动脉血糖值相关良好且适用性较好。结论认为，以持续血糖监测系统监测结果指导胰岛素强化治疗是否能改善患者治疗结果值得进一步研究［9］。

另外，急性心肌梗死期的血运重建十分重要，包括抗凝溶栓，初期介入治疗等。因为有DM的冠心病患者其冠脉介入术后再狭窄的发生率高于无DM者，选用药物释放支架对于有DM的冠心病患者也就更为重要。

当然，所有心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI）都应给予阿司匹林、硝酸酯、β-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂。对于所有心肌梗死患者发生心肌梗死后的长期药理学管理都是相同的，并不考虑初期表现。抗血小板药，血管紧张素转换酶抑制剂。β-受体阻断剂，降脂药的应用以及血糖控制对于降低长期死亡率都是有效的。

2 有DM的NSTE-ACS患者的治疗

NSTE-ACS是一个重要的临床问题。约25%的ACS患者，特别是较为年轻的、女性、或吸烟者，斑块侵蚀是主要的病理学机制。内皮的改变、炎症或者脂质核的暴露导致转移因子、血小板激活因子等物质释放。随之引起血小板激活和聚集、纤维帽形成最终动脉血栓形成。多种因子如循环中的儿茶酚胺、LDL水平、血糖水平和系统性血栓形成因子都能够影响血栓的范围和稳定性。NSTE-ACS的治疗在于直接阻断破裂斑块周围的预血栓形成环境。因此，抗血小板物质如阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，以及抗凝剂如肝素成为早期治疗的主要方法。

内科医生在治疗合并DM患者时对ACC／AHANSTE-ACS指南的依从性较差，心血管治疗措施以及胰岛素强化治疗均应用不足，这是导致DM患者比无DM的患者死亡率明显升高的重要原因之一［10］。另外，Berger等［11］的临床试验也证实了DM患者，特别是那些正在应用胰岛素的DM患者更少能够得到阿司匹林或β-受体阻断剂的治疗以及接受血管重建术。这些研究都显示了临床实践中对特别针对合并DM的ACS患者的预防和治疗策略的需求，以试图尽量改善预后。

先前的研究提示，这些较新的抗血小板和抗凝疗法在DM者中的低应用有可能是因为这部分患者合并症和（或）禁忌证较多［12］。相反，在该研究中对这类变量进行控制后，药物疗法（如阿司匹林或β-受体阻断剂等）和心血管治疗措施在DM和无DM者中的应用差别依然显著。

3 对伴有DM的ACS患者进行综合代谢干预

对伴有DM的ACS患者进行代谢干预时，游离脂肪酸浓度是一个重要方面。以游离脂肪酸摄取和利用的增加以及糖利用的减少作为应激和缺血时的能量来源促使DM患者对于心肌缺血的敏感性增加，并在缺血程度相同时较之无DM的冠心病患者有更明显的心肌功能下降表现。国外相关研究指出，游离脂肪酸氧化抑制曲美他嗪改善静息期的心肌代谢，增加心肌对缺血的抵抗力并因此减少了冠心病患者（包括有和无DM者）因慢性低灌注和心肌缺血重复发作而致的左室功能下降，并且减少了有DM的冠心病患者无痛和有症状的心肌缺血事件的发生率［13］。

日本的一项调查极低密度脂蛋白和IGR在ACS中的分布状况的研究结果发现，sd-LDL存在于50%无DM病史的ACS患者和60%有DM病史的ACS患者中。在429名ACS患者中IGT占44%，DM占28%（新诊断的DM患者占ACS总人数的22%，这些患者的糖化血红蛋白水平在正常范围内），并且极低密度脂蛋白在IGR者中比在糖耐量正常者中明显更普遍（61%与42%）。由此可以看出IGR与致动脉粥样硬化的sd-LDL亦有紧密联系［14］。在1994年斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究［Scandinavian Simvastation Survival Study，（4S）］拉开了他汀革命的序幕之后，对高危人群（冠心病及其等危症）或极高危患者（包括ACS，DM合并心肌梗死，心肌梗死合并代谢综合征等）的血脂调节逐渐成了继续研究的焦点。2005年IDEAL试验结果的公布则提示我们对高危患者进行强化调脂的时代已经来临，有关文献也对于强化降脂的对象、目标、安全管理做了具体阐述［15］。

国内ACS治疗指南已明确指出，ACS合并DM属极高危患者，其LDL目标值应＜2.08 mmol／L。

综上所述，对于ACS，高血糖是一种常见现象。ACS时的高血糖与患者的短期和长期预后密切相关。加强各种心脏治疗措施的临床实施和坚持严格的血糖控制对于改善合并DM的ACS患者的预后十分重要。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.038

2013-04-10）

郭琼瑶，主治医师，Email：Zsqiongyao＠126.com

阮连生，主任医师，硕士生导师，Email：rls1963＠yahoo.cn