两种肝素联合在血液透析合并血液灌流治疗中的抗凝效果观察

张千勇

随着血液净化技术的发展与成熟，维持性血液透析患者的生存期也越来越长，许多并发症也随着生存期的延长而增加，严重影响患者的生活质量。常规的血液透析只能通过弥散清除血液中部分小分子毒素，但对导致血液透析慢性并发症的中大分子或蛋白质结合类毒素的清除则无能为力。而血液灌流以吸附的方式竞争结合，在中大分子及蛋白结合类毒素的清除及改善患者生活质量上独树一帜而被推崇［1］。但血液透析与血液灌流联合治疗时的抗凝剂的应用无统一标准，且应用不当可造成凝血或出血［2］。我科应用普通肝素与低分子肝素进行联合抗凝治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1～12月在我院血液净化中心进行血液透析与血液灌流联合治疗的维持性血液透析患者16例，其中男11例，女5例。年龄为16～89岁，平均52.6岁。慢性肾小球肾炎7例，高血压肾病2例，糖尿病肾病2例，其他5例。所有患者均规律透析半年以上，每周透析2～3次，每次4 h，每月血液透析串联血液灌流治疗1～2次，全年共有213例次。将所有患者随机分为2组，A组106例次，B组107例次。

1.2 方法 透析机为4008 B和贝朗dialong+透析机，透析器为聚砜膜或三醋酸纤维素膜，灌流器为HA－130型树脂灌流器。

1.2.1 将灌流器以专用连接管接与透析器前，用内含20 mg肝素纳生理盐水500 ml×5瓶，血泵流速100～150 ml/min预冲灌流器、透析器及管路。在进行预冲的同时，双手不停地拍打灌流器，彻底拍尽所有气体，再用内含100 mg肝素纳生理盐水500 ml预冲，冲完后闭路循环15min，流量为100 ml/min，达到肝素吸附饱和，引血前再用生理盐水将高浓度的肝素生理盐水排尽。

1.2.2 应用普通肝素及低分子肝素纳抗凝，A组抗凝剂的使用是根据患者体重在透析前5min按60～80 μ/kg静脉注射，最大量不超过5000 U，以后不再追加。B组抗凝剂的使用是在A组的基础上，在联合治疗开始时再给普通肝素按8 mg/h由肝素泵泵入，取下灌流器后停止泵入。所有患者联合治疗的2 h内，最大超滤量不超过500 ml，透析液温度为36.5～37℃，血流量为180～200 ml/min。联合治疗2 h后取下灌流器，再继续血液透析2 h。

1.2.3 效果评价 用肉眼观察透析器和灌流器的凝血情况，分级标准:0级为无凝血或透析器仅数条纤维凝血;1级为透析器束状凝血;2级为透析器半数以上纤维出现凝血;3级为透析器或灌流器完全堵塞，需要更换透析器或灌流器［3］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者透析和灌流凝血情况比较(例)

3 讨论

3.1 灌流器凝血原因分析 结果显示，A组发生凝血的例次比B组多，且A组发生2例3级凝血。原因是:1例因操作不当，动脉血路管与穿刺针衔接不严，随着血泵的转动，有少量气体不断进入灌流器，造成凝血，被迫中止灌流;另1例在联合治疗1 h，静脉压低限报警，观察灌流器内血液不流动，颜色加深，并排除其他原因，考虑抗凝剂使用不足至灌流器凝血，取下灌流器后追加低分子肝素纳1250 U行常规血液透析，顺利进行。

3.2 合理使用抗凝剂 血液灌流是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性或外源性的毒性物质，最后将净化的血液回输给患者，达到血液净化的一种治疗方法［3］。血液灌流与血液透析联合治疗时，前者应用吸附原理，将中大分子物质清除，随后进入透析装置，达到清除小分子物质的目的，抗凝剂的剂量较单纯血液透析或血液灌流时的剂量要大［4］。但血液透析与血液灌流联合治疗抗凝剂的应用并无统一标准，抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准化治疗方案。低分子肝素的半衰期长，约为普通肝素的2倍，且不易被血液透析清除。肝素的半衰期为0.5～2 h，平均50min，凝血时间的延长与肝素的浓度成正比［4］。在血液透析合并血液灌流时，低浓度的普通肝素延长了凝血时间，避免灌流器凝血。联合治疗结束后，停止追加肝素，再行透析2 h，达到了肝素2 h的半衰期。所以，合理的用量既避免了灌流器凝血，也不会增加患者出血的危险。

3.3 防止灌流器凝血的其他措施 维持性血液透析患者在治疗过程中发生体外循环凝血将导致失血，降低治疗效果，被迫中止治疗，增加了患者的经济负担，还使患者对灌流或透析产生恐惧心理。除了抗凝剂的使用需注意以外，在具体操作中还要注意:(1)将室温保持在24～26℃，透析液温度一般控制在36.5～37℃，也可根据患者情况设为37.5℃。(2)充分预冲灌流器，将高浓度的肝素生理盐水吸附饱和。(3)进行血液透析灌流联合治疗时尽量不要设置脱水或者减量脱水以免血液浓缩增加凝血风险［5］。(4)保证足够的血流量，以180～200 ml/min适宜。(5)在血液灌流与透析联合治疗时尽可能不输入血制品，如红细胞悬液、血浆等。因血制品中大分子容易沉积灌流器而产生凝血［6］。(6)密切观察透析器和灌流器的凝血情况，发现问题，及时处理，以免给患者造成更大的损失。(7)强化护士凝血风险防范意识能力，规范血液透析串联血液灌流治疗具体操作流程，制定凝血风险护理预案流程，加强护理过程中不安全因素的管理，使护士能更好地回避护理风险，为患者提供安全、优质的护理服务［7］。

总之，将普通肝素与低分子肝素联合应用于血液透析合并血液灌流治疗中，并根据患者体重具体量化抗凝剂的用量，为临床血液透析串联血液灌流治疗时抗凝剂的用量提供了一种新方法，取得较好的效果，值得临床推广。

［1］陈 丽.血液透析联合血液灌流对尿毒症患者睡眠质量的影响［J］.中国血液净化，2012，11(6):342－343.

［2］陶惠琴，陈剑敏，刘 俊.低分子肝素用于血液透析与血液灌流联合治疗352 例次临床观察［J］.中国血液净化，2011，1(8):455－457.

［3］翟 丽.实用血液净化技术及护理［M］.北京:人民军医出版社，2012:105.

［4］林惠凤.实用血液净化护理［M］.上海:科学技术出版社，2005:172－175，114.

［5］陈 萍，邬丽霞，陈玉玉，等.93例血液透析联合血液灌流患者的护理体会［J］.河北联合大学学报:医学版，2012，3(2):252－253.

［6］苏 驳，徐 曼.防止血液灌流与透析器串联治疗时凝血的措施［J］.透析与人工器官，2008，19(4):34－36.

［7］艾春莲.循证护理在预防血液透析联合血液灌流治疗中凝血的作用［J］.当代护士，2013(6):108－109.