银离子藻酸盐抗菌敷料治疗Ⅲ级糖尿病足伤口的效果观察

郭春兰，屈红玲，付向阳

（三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 外科门诊，湖北 宜昌443003）

糖尿病足（diabetic foot disease,DF）是糖尿病患者下肢远端神经异常和外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏[1]。按Wagner分级Ⅲ级糖尿病足是指感染穿透皮下组织导致全层皮肤损伤，伴有脓肿或骨髓炎[2]。患者因足部感染使糖尿病病情加重并且与糖尿病感染形成恶性循环，严重者会导致截肢甚至危及生命。因此，对于Ⅲ级糖尿病足的处理除给予控制血糖、使用抗菌药物等全身干预外，局部使用合适的伤口敷料控制感染、促进愈合非常必要。目前临床用于处理糖尿病足的敷料较多，包括传统的蜂蜜敷料[3]和新型的银敷料[4]等,均表现出一定的疗效，但哪种敷料的效果最好目前还未见报道，而且目前国际糖尿病足工作组也提出，证明含银敷料促进糖尿病足愈合的随机对照研究较少。虽然含银敷料作为目前公认的广谱抗菌敷料已成功用于多种伤口的治疗[5]，但用于糖尿病足的治疗效果尚在观察研究中。为此，我院伤口治疗门诊自2011年6月—2013年8月，参照国际糖尿病足处置指南标准，对病房住院69例Ⅲ级糖尿病足患者脓肿切开伤口采用银离子藻酸盐抗菌敷料处理，并与常规碘伏抗菌敷料进行对比，通过观察伤口细菌转阴率和伤口愈合计分评价银敷料用于糖尿病足处理的效果，为临床感染性糖尿病足伤口的处理提供有效选择。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按照1999年WHO糖尿病诊断标准和Wagner分级法，共入选住院Ⅲ级糖尿病足患者69例，因足部脓肿形成已行切开引流术。男39例，女30例，年龄（53.24±20.75）岁，糖尿病病程（11.20±8.74）年,空腹血糖（17.50±8.27）mmol/L，伤口面积（13.12±7.50）cm2，深度（2.10±1.12）cm，伴 11 处潜行，深 2.5～4.0 cm。入选患者足部均发生神经病变，踝肱指数＞0.6。按国际糖尿病足工作组临床指南伤口感染分度：中度63例（更深或更广泛的感染），重度6例（伴全身败血症表现）。5例X线显示局部骨髓炎改变。深部组织细菌培养显示：细菌感染43例，混合细菌感染26例，感染菌种以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、阴沟杆菌为主。按首次换药的先后顺序分配到观察组和对照组，按抓阄方法确定观察组35例采用银离子藻酸盐抗菌敷料处理，对照组34例采用碘仿抗菌敷料处理，观察组1例治疗不足1周因并发心肌梗死死亡。两组患者的性别、年龄、病情、伤口严重程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表 1）。

表1 两组Ⅲ级糖尿病足患者基本情况比较

1.2 伤口处理 本研究获得医院伦理委员会授权批准。入组患者在得到口头及文字上关于试验确切说明后签署同意书，患者被告知拥有随时退出试验的权利。所有患者均给予内科治疗，包括降糖、降脂、降压，改善微循环、纠正低蛋白血症和心、肾功能等基本治疗，并依据药敏结果选用敏感抗菌药物控制感染。糖尿病足局部痂下积脓和脓肿形成，由外科医生或临床经验丰富的伤口治疗师在脓肿的最低点和张力最高点及时彻底切开引流，必要时对口切开以确保引流通畅，尽量避开足底承重摩擦的部位，并取伤口基底部的分泌物做细菌培养，切开24 h后按试验要求使用不同敷料分组处理伤口。

1.2.1 观察组 使用丹麦康乐保公司提供的银离子藻酸盐抗菌敷料处理，首次换药时对伤口床进行评估[6]，包括伤口大小、深度、气味、渗出程度、肉芽组织类型等，依据评估结果选择片状或条状的银离子藻酸盐抗菌敷料处理，具体措施：每次处理时按蚕食清创法逐步清除失活肌腱和腐败组织，常规使用注射器吸生理盐水冲洗脓腔，恶臭伤口加用3%双氧水冲洗，清洗后干纱布拭干，浅而平的伤口，直接裁剪适合的敷料紧贴伤口床松散覆盖，伤口较深、有潜行、窦道时，使用填充条裁剪以适合伤口大小、松散、平整地填于伤口内，避免堆积在伤口边缘，以便于藻酸盐纤维形成适合伤口腔洞大小的湿润环境。外层敷料根据伤口大小选择非密闭型敷料干纱布或棉垫和绷带固定，注意不要加压，以免影响血液循环和引流不畅。敷料更换时间以外层敷料被渗液渗透＞1/2时为标准。在伤口处理过程中随时观察和评估伤口床的表现，当伤口渗液增多、臭味加重，敷料渗漏时及时更换，增加换药次数，每天1～2次，以防止渗液浸渍损伤；当伤口出现苍白水肿肉芽或肉芽高出创缘时及时去除并用无菌干纱布压迫止血。我科在伤口处理中发现，银离子藻酸盐敷料吸收渗液后变软易碎，容易残留于较深和小空隙的伤口内，因此，对于较深、有潜行的伤口，尝试使用1层厚的无菌干纱布裁剪后包裹银离子藻酸盐抗菌敷料填于伤口内，纱布尾端留在伤口外便于完整取出，观察发现，干纱布不影响银离子藻酸盐抗菌敷料的作用，而且脓腔内过多的渗出液借纱布的物理作用引导外流。大多数伤口经过2～3周的处理炎症得到控制，因此，待患者血糖控制正常、伤口渗液减少、细菌培养阴性、伤口出现红色肉芽组织时，停止使用银离子藻酸盐抗菌敷料，后续治疗依据患者及家属意愿和手术适应证，选择湿性愈合技术处理至伤口愈合或转外科手术治愈。

1.2.2 对照组 使用碘伏抗菌敷料处理[7]，处理伤口时按蚕食法逐步清除失活肌腱和腐败组织，常规使用生理盐水冲洗脓腔，感染较重时加用3%双氧水反复冲洗或用0.05%的碘伏液泡脚30 min[8]，然后再用生理盐水清洗后拭干，根据伤口大小使用浸有0.5%的碘伏敷料填塞伤口换药，至伤口感染控制进入红期。其他处理方法如伤口评估、敷料更换时间外层敷料固定、伤口的后期处理与观察组相同。

1.3 疗效评价指标及方法（1）伤口细菌转阴率。依据伤口分泌物细菌培养结果，比较两组患者治疗7 d、14 d、21 d时的细菌转阴率。细菌转阴率＝（初次细菌培养阳性例数－处理后的细菌培养阳性例数）／初次细菌培养阳性例数×100%。（2）伤口愈合计分。伤口治疗10 d、20 d、30 d时采用伤口愈合计分表对伤口面积、渗液量和组织类型进行评估并计分，3项计分的总和用于判断治疗效果，总分下降为有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效。

1.4 统计学方法 所有数据由2人核对后采用SPSS 19.0进行统计学分析处理。计量资料以（±S）表示，采用方差分析，计数资料及率的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组Ⅲ级糖尿病足患者伤口细菌转阴率比较观察组患者治疗7 d、14 d、21 d时的细菌转阴率明显高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组的细菌清除效果明显优于对照组，见表2。

表2 两组Ⅲ级糖尿病足患者伤口细菌转阴率比较

2.2 两组Ⅲ级糖尿病足患者伤口愈合计分比较观察组伤口治疗10 d、20 d、30 d时伤口愈合计分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明银离子藻酸盐敷料能有效去除腐烂组织，快速控制渗出液，改善伤口床的表现促进伤口愈合见表3。

表3 两组Ⅲ级糖尿病足患者伤口愈合计分比较（±S）

表3 两组Ⅲ级糖尿病足患者伤口愈合计分比较（±S）

组别 n 治疗10 d时 治疗20 d时 治疗30 d时观察组 34 12.16±7.28 9.10±5.33 6.55±2.03对照组 34 14.17±8.70 12.15±6.28 9.23±3.23 F 15.227 19.274 22.349 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 银离子藻酸盐抗菌敷料对糖尿病足感染清除效果的影响 本研究中伤口细菌转阴率的动态观察是考量银离子藻酸盐抗菌敷料抗感染作用最重要的指标，从表2数据显示，两组伤口的细菌清转阴率随着治疗时间的延长而增加，治疗21 d时，观察组细菌转阴率达到97%，对照组达65%，观察组的细菌清除效果明显优于对照组（P<0.05），说明银离子藻酸盐抗菌敷料能及时有效杀灭伤口病原菌，这与以往研究[9]一致:银作为一种广谱抗菌物质，可通过阻断微生物的呼吸链、损伤微生物细胞膜功能、抑制微生物细胞内RNA和DNA的执行，对包括细菌、真菌在内的各种病原菌产生杀菌作用，这一结果与笔者的前期研究[10]使用纳米银离子藻酸盐抗菌敷料预防切口感染得出的结果相同。在Ⅲ级糖尿病足脓肿切开后的感染清创期，使用银离子藻酸盐抗菌敷料，能及时有效杀灭伤口病原菌防止感染扩散，促使病足快速度过感染期，为保全足部功能奠定了基础。银离子藻酸盐抗菌敷料是一种具有高吸收性非织造敷料，由85%高聚藻酸钙纤维、15%羧甲基纤维素钠和0.6%银磷酸锆盐络合物组成。敷料中的银能持续稳定的对伤口释放银化合物杀灭病原菌，临床观察发现，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等耐药菌感染和混合感染伴大量渗出恶臭伤口的处理更为优越。对照组使用的碘伏抗菌敷料由于有抗菌和收敛渗液的作用，在临床上一直是处理感染伤口的常规方法之一，但临床观察发现，对于耐药菌感染和混合感染伴大量渗出糖尿病足伤口的处理，感染和渗液控制较慢。本研究结果说明，银离子藻酸盐敷料能有效清除伤口感染，特别是对耐药菌的感染清除效果显著。

3.2 银离子藻酸盐抗菌敷料对糖尿病足伤口愈合的影响 本研究中采用伤口愈合计分评价银离子藻酸盐抗菌敷料对伤口的愈合效果。伤口愈合计分最早是由美国压疮专家咨询组制定的压疮愈合计分，后来被用于评价慢性伤口的治疗效果，最近有研究者[11]将其用于创伤伤口的疗效评价，由伤口面积、渗液量和组织类型3项计分组成，面积变化提示伤口缩小或扩大，渗液量提示伤口有无感染和感染控制情况，组织类型的变化直接反映组织生长情况，三者之间互相联系，即渗液量减少、组织生长良好，面积就明显缩小，能综合客观地反映伤口组织生长情况，因此，使用伤口愈合计分评价银离子藻酸盐抗菌敷料的疗效是量化客观可行的综合指标。从表3数据显示，两组的伤口愈合计分随着处理时间的增加而下降,但观察组的计分下降明显快于对照组（P<0.01），说明银离子藻酸盐敷料能有效去除腐烂组织、快速控制渗出液，改善伤口床的表现促进伤口愈合，这与Esteban等[12]的研究相似：银离子藻酸盐抗菌敷料在控制感染的同时强化伤口的上皮化过程，并通过金属蛋白酶的作用起到消炎作用而促进伤口愈合。在伤口处理中观察到，观察组伤口床改善明显，渗液明显减少，浸渍发生少，组织生长良好，敷料不粘伤口易去除，而对照组伤口床改善相对较慢或不明显，少数伤口床出现浸渍损伤和敷料的2次损伤，分析可能与敷料的复合材料有关。观察组的银离子藻酸盐敷料的载体是藻酸盐敷料，藻酸盐敷料是公认的湿性愈合敷料，敷料中的藻酸钙纤维具有强大的快速吸收性和锁水功能，将伤口渗液及微生物吸进敷料并通过移除敷料而去除，最大限度地降低伤口及周围皮肤浸渍损伤；敷料中的藻酸盐吸收渗液后形成凝胶提供伤口愈合的湿性微酸环境,刺激局部血管增生促进肉芽组织的生长而加速伤口愈合，并保留促进渗液中活性物的释放，有利于伤口自溶性清创，敷料可以无创性揭下，最大限度地保护足部外露的骨膜和肌腱，防止其坏死，对肢体的恢复起到了决定性作用；对照组碘仿敷料中碘作为一种防腐剂，刺激正常的肉芽组织，敷料易干燥粘连伤口引起损伤，长时间使用不利于伤口的愈合。本研究结果显示，银离子藻酸盐敷料能有效管理渗液，改善伤口床的表现而促进伤口愈合。

3.3 本研究的不足和未来研究方向 本研究结果证实，银离子藻酸盐敷料因结合了藻酸盐敷料和银离子敷料的双重作用，其治疗Ⅲ级糖尿病足伤口有效，但本次入选患者均为Ⅲ级糖足伴感染的伤口，未入选Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ级糖尿病足伤口，因此得出的结论有一定的局限性；另外在使用中发现银离子藻酸盐敷料由于存在单项费用较高的缺点而影响敷料在临床的推广应用；银离子藻酸盐敷料由于耐受性较好，很少出现不良反应，但随着银离子藻酸盐抗菌敷料的广泛或长时间使用，是否会发生毒性或耐药性，因此，结合银离子藻酸盐敷料优越的临床效应，进行卫生经济学和安全性评价是未来研究的方向。

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