重症监护室患儿中心静脉导管穿刺口渗血的影响因素分析

申叶林 ，李亚洁 ，昌艳军 ，刘冬丽

（1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.广东省人民医院 广东省医学科学院，广东 广州 510080）

中心静脉导管（central veneous catheter,CVC）已经广泛应用于危重患儿的抢救、血流动力学的监测、药物治疗及静脉营养，尤其是在重症监护室（intensive care units,ICU），通常有 40%～60%的患儿需要留置中心静脉导管[1]。儿童重症监护室（pediatric intensive care units，PICU）患儿病情重，需要多条静脉通道，也常常需要使用对血管刺激性大的血管活性药物和静脉营养液等。因此，留置中心静脉导管为儿童的用药、输血和其他的液体治疗提供了安全通道，有利于危重患儿的抢救和治疗；也可以实现快速无痛的抽血，减少了反复穿刺抽血的痛苦。但在临床工作中，中心静脉导管也经常面临穿刺点异常的问题，穿刺口渗血就是其中之一。关于中心静脉导管穿刺口渗血或出血报道很少，有文献指出置管72 h内有少许渗血属正常现象，给予穿刺点消毒换药后即可[2]。但实际工作穿刺口的渗血往往影响中心静脉导管的留置。为了探讨引起重症儿童中心静脉导管穿刺口渗血的原因，以便有效地预防穿刺口的渗血，本研究对广州某三级甲等医院PICU危重患儿留置中心静脉导管中出现176例次穿刺口渗血进行影响因素的分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年11月—2013年11月广州某三级甲等医院儿童重症监护室留置中心静脉导管重症患儿364例，留置中心静脉导管413例次，总留置时间为3 035 d。纳入标准：儿童重症监护室住院患儿留置的中心静脉导管，留置时间≥24 h；排除标准：外院带入中心静脉导管，死亡或签字出院而拔除的中心静脉导管。364例患儿中,先天性心脏病患儿234例:简单先天性心脏病136例（室间隔缺损45例,房间隔缺损12例，动脉导管未闭19例，室间隔房间隔缺损25例，室间隔缺损合并卵圆孔未闭35例），复杂性先天性心脏病98例（主动脉缩窄19例，法洛四联征19例，完全心内膜垫缺损7例，部分肺静脉异位引流5例，右室双出口8例，完全肺静脉异位引流10例，主动脉弓离断1例，肺动脉狭窄13例，肺动脉闭锁6例，大动脉转位10例）,其中212例进行了心脏病外科手术治疗；其他疾病130例：颅内肿瘤切除术22例,肺炎62例（重症肺炎20例），多器官功能衰竭3例，噬血细胞病2例,白血病5例,脓毒血症3例，安定中毒1例,地高辛中毒1例，冰毒中毒1例，格林巴利综合征1例，中枢神经系统感染9例，腹部手术7例,肾病综合征2例,急性肾功衰竭3例，遗传代谢疾病1例,重症手足口病5例，心肌炎2例。男 243例（66.8%），女 121 例（33.2%）。 年龄 1～166（16.2±28.7）个月。 体质量 2～50（8.22±6.84）kg。

1.2 研究方法

1.2.1 置管 中心静脉导管采用深圳的益心达品牌或郑州迪奥医学的迪奥品牌的一次性双腔或三腔中心静脉导管，根据需要分别经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。所有置管在手术室或儿童重症监护室进行，严格遵循无菌原则，双层缝线固定，置管后穿刺部位常规用1%聚维酮碘溶液消毒，采用6.5 cm×7.0 cm、型号为9534HP 3M透明敷料覆盖穿刺点。除非病情危急，穿刺前均对凝血功能常规检查，包括部分活化凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶原时间（prothrombin time,PT）和血小板计数（platelet count，PLC），对严重凝血功能障碍纠正后，再进行中心静脉导管穿刺，穿刺前的血小板计数均≥5×109/L。

1.2.2 管道的护理 敷料更换频率：穿刺次日常规更换敷料，穿刺口有渗血、渗液或污染随时更换，穿刺口干洁每周更换1次。穿刺口渗血，穿刺部位行常规消毒后，用消毒纱布或棉球覆盖后用3M型号为9534HP透明敷料加压固定，妥善固定体外导管部分，至少24 h更换1次，渗血停止后敷料每周更换1次。所有患儿的中心静脉管道均采用生理盐水3～5 mL正压封管。

1.2.3 观察指标 置管后根据自制的中心静脉导管维护单，每班对穿刺点及中心静脉导管进行观察和记录。中心管静脉导维护单通过查阅国内外文献自行制定[3-7]，包括患儿的一般情况、穿刺过程、中心静脉导管管一般情况、穿刺点情况（穿刺点有无渗血、渗液、分泌物、红肿等）、管道维护（更换敷料次数及原因、各管道的用途）拔管原因及时间等。

1.2.4 穿刺口渗血的诊断标准 根据患儿活动及卧位时敷料渗血的情况可分为轻度出血：患儿活动时穿刺点渗血、渗湿敷料；中度出血：患儿平卧时穿刺点渗血，渗湿敷料；严重出血：患儿穿刺点渗血不止，甚至沿管壁流出[8]。持续渗血的诊断标准为：穿刺口出现出血到连续观察72 h后穿刺处仍有渗血[9]。

1.3 统计学方法 数据双人录入核对,采用SPSS 19.0,采用描述性分析、χ2检验及多因素非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿中心静脉导管穿刺口渗血发生情况 中心静脉导管留置时间为 1～28（7.32±4.10）d。 413 例次中心静脉导管发生穿刺口渗血176例次，发生率为 42.6%。 开始出现渗血的时间为 1～17（4.19±2.95）d，穿刺后24 h内渗血29（7.2%）例次，穿刺后第 4天开始出现渗血的患儿最多为39（22.2%）例次，最晚第17天出现。176例次出现渗血的患儿中，经过无菌纱布或棉球覆盖再用透明敷料加压固定后72 h内停止渗血的为93例次；穿刺点渗血时间超过72 h的30例次;53例次从出现渗血到管道拔除不足72 h，其中12例次为严重出血，于渗血12 h内拔除管道，其余41例次因治疗过程中不再需要而拔除。

2.2 患儿中心静脉导管穿刺口渗血相关因素分析结果

2.2.1 单因素分析结果 通过单因素分析，共筛选出4个因素组内差异有统计学意义（P＜0.05），其中包括年龄、中心静脉导管固定的缝线脱落、管道移位、中心静脉导管留置时间。性别、操作者、穿刺部位、穿刺前血小板计数、导管品牌组内差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 患儿中心静脉导管穿刺口渗血单因素分析结果（n=413，例）

2.2.2 中心静脉导管穿刺口渗血多因素Logistic回归分析 中心静脉导管穿刺口渗血主要相关因素及赋值。以穿刺口渗血为因变量，将单因素分析有统计学意义的项目作为自变量，进行多因素非条件Logistic多元回归分析，具体赋值方法见表2。对以上因素赋值后进行非条件Logistic回归分析，缝线脱落、导管移位和留置时间＞4 d为中心静脉导管穿刺口渗血的危险因素，OR值95%可信区间下限均大于1；而年龄＞3岁是保护因素，OR值为0.585。见表3。

表2 调查因素及赋值方法

表3 患儿中心静脉导管穿刺口渗血多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

3.1 重症监护室患儿中心静脉导管穿刺口渗血的情况 随着人们对中心静脉导管穿刺和护理水平的不断提高,中心静脉导管的并发症及不良事件逐渐减少。专门针对中心静脉导管穿刺点渗血的研究报道相对较少。国内有研究者对108例留置中心静脉导管的成人研究发现，留置期间穿刺口渗血仅有2例（1.8%）[10]。部分研究者认为置管术后24 h内渗血量0.5～1.0 mL为置管术后渗血[11]，置管72 h内有少许渗血属正常现象[2]。张承华等对877例患儿研究发现，置管术后渗血的526例，其中2例需要压迫止血[12]。而本研究中虽然患儿最小体质量只有2 kg，仅有29例患儿在穿刺当天或穿刺后24 h内出现穿刺口渗血，大部分患儿在穿刺后第4天，甚至个别患儿在第17天出现。由此可见，中心静脉导管穿刺口渗血不仅仅发生在穿刺后24 h内，在中心静脉导管的整个维护过程中均有可能发生，因此中心静脉导管的维护过程中要重视对穿刺口渗血的预防。

3.2 重症监护室患儿中心静脉导管穿刺口渗血的危害 本研究中中心静脉导管穿刺口渗血为176例次，根据穿刺口渗血的诊断标准大部分为轻中度出血。通过对穿刺点常规消毒，用无菌纱布或棉球覆盖后用3 M透明敷料加压固定，妥善固定体外导管部分，并不影响中心静脉管道的继续留置和使用。但有12例次穿刺口出血严重的患儿，予提前拔除中心静脉导管。导管拔除后仍需要多条静脉通道，3例进行了重新中心静脉置管，9例进行多条外周静脉的穿刺，这增加了患儿穿刺的痛苦和治疗费用。同时，血是细菌最好的培养基[11]。穿刺口渗血会增加穿刺口的感染机会。因此，明确重症患儿中心静脉导管穿刺口渗血相关影响因素，有针对性地进行相关因素的控制，减少渗血的发生，能够有效地减少患儿的痛苦和降低费用，也能减少护士更换敷料花费的精力和时间。

3.3 重症监护室患儿中心静脉导管穿刺口渗血的影响因素 本研究中中心静脉导管穿刺口渗血与性别、穿刺部位、穿刺前血小板计数、穿刺导管品牌无关，与年龄、留置时间、缝线的脱落、导管移位有关。

3.3.1 缝线的脱落、导管移位与穿刺口渗血 从表3可以看出，穿刺口缝线的脱落、导管移位是穿刺口渗血的危险因素。不管是缝线脱落还是导管移位，都跟导管的固定有密切关系。目前临床上中心静脉导管的固定大部分采用缝线固定后加盖敷料。长时间使用可以致缝线老化脱落，从而使导管失去了加固作用[13]，容易导致导管的移位。导管移位是指导管位置移动0.5 cm以上，但尚能继续使用[14]。缝线脱落和导管移位引起导管固定不妥当，随着患儿的活动导管频繁进出穿刺点，可能会导致穿刺口伤口增大，从而导致穿刺口渗血[8]。良好的缝线固定非常重要,不但可以减少针对管道各种的操作或患儿活动时缝线对穿刺口皮肤和血管的牵拉，同时可以减少导管的移位和导管频繁进出穿刺点导致的渗血。在临床实际工作中,部分患儿穿刺后24 h内并未发生渗血,而是首次更换透明敷料后出现，往往是由于撕除透明敷料时牵拉了穿刺口的缝线，引起穿刺口出血。因此，导管妥善固定是减少导管穿刺口渗血重要措施，穿刺时双层缝线固定[15]，留在体外的导管应呈弧形或U形固定[16]，使导管受外力牵拉时有一定的余地。使用透气功能好的透明敷料，易于固定、便于观察。同时，减少敷料更换时对穿刺口的刺激，穿刺次日更换敷料后，穿刺口无异常7 d更换1次。

3.3.2 年龄因素 从表1中可以看出年龄＞3岁的重症患儿中心静脉导管穿刺口渗血发生率明显降低。主要由于年龄小的婴幼儿配合性差，加上对各种治疗和环境的恐惧不能进行有效的自我行为约束，出现穿刺部位剧烈活动牵拉中心静脉导管，导致穿刺口渗血[17]。有文献报道年龄≤3岁是导管移位的一个重要的危险因素[18]，本研究中导管移位又是穿刺口渗血危险因素。年龄＞3岁的患儿能进行一定的沟通和配合，能够适当地控制穿刺部位的活动，减少对穿刺口的刺激而减少渗血。因此，在护理工作中要根据年龄评估患儿的配合情况，依据患儿自我约束能力采取相应护理措施，对于不能配合而且烦躁的患儿，适当地约束穿刺侧肢体或限制穿刺部位的活动，必要时按医嘱镇静。

3.3.3 留置时间与穿刺口渗血 本组患儿中，开始出现渗血时间为（4.19±2.95）d，从结果可以看出留置时间＞4 d是渗血的一个危险因素。在儿童重症监护室中心静脉导管留置的时间长短主要取决于患儿病情的需要，病情危重、恢复慢的患儿往往留置中心静脉导管时间长，这类患儿常常需要更多的液体治疗或者更长时间的血流动力学监测。因此，随着留置时间的延长和病情的本身特点，医护人员使用中心静脉导管进行各种治疗操作增多、敷料更换的次数也可能随之增多，再加上患儿自身的活动等，中心静脉导管穿刺口受到的牵拉也随着时间延长而增多，从而可能导致穿刺口渗血。因此，医护人员每班要对中心静脉导管进行认真地观察及评估，尽可能缩短中心静脉导管的使用时间；使用中心静脉导管进行各种操作尽量轻柔。

因此，管道的固定、患儿的年龄、管道留置的时间是中心静脉导管留置过程中穿刺口渗血重要影响因素。本研究中渗血的影响因素患儿的年龄、留置的时间、缝线脱落以及导管的移位都与管道的固定有着密切联系。在研究过程中，在中心静脉导管穿刺前对高危出血倾向和凝血功能异常的患儿已经采取了预防措施，因此并没有在此深入探讨患儿的出凝血指标对穿刺点渗血的影响。在临床护理过程中3 M型号为9534HP 3M透明敷料可以有效地固定中心静脉导管，减少管道移位和牵拉，便于穿刺点的观察。但敷料更换时，撕除旧的敷料过程中，可能会牵拉管道及伤口，出现穿刺口渗血。尤其患儿本身穿刺口出现渗血、渗液时，从感染控制的角度需要及时进行敷料的更换。但随着更换次数的增多,渗血概率可能增加。因此，从感染和穿刺口渗血的控制角度，中心静脉导管敷料种类的选择及更换时机还需要进一步探讨。

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