598例乳腺癌患者术后并发症的预见性护理

王 蓓，吴 蒙，杜艳鸣，王开慧

（南京医科大学第一附属医院 普外乳腺病科，江苏 南京 210036）

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，严重威胁患者的健康。目前，改良根治术仍是治疗乳腺癌的主要方式[1]，但手术对患者是一种应激与创伤。此状态下患者的抵抗力降低，术后易出现出血、皮下积液、皮瓣坏死、上肢肿胀等并发症，影响治疗效果[2]。此时，有效的护理干预对患者的术后康复尤为重要。我科对收治的598例乳腺癌患者，结合该类患者术后特点，应用本科室创新发明的护理用具，实施综合护理措施，取得了良好效果，报道如下。

1 临床资料

2011年1月—2013年12月，我科收治的598例乳腺癌患者，男3例，女595例，年龄23～89岁。左乳腺癌304例，右乳腺癌286例，双侧乳腺癌8例。其中浸润性导管癌437例，导管内癌伴浸润性导管癌99例，乳头状癌25例，浸润性小叶癌12例，腺癌11例，黏液癌10例，小叶原位癌3例，乳头湿疹样乳腺癌1例。全组均实施全身麻醉+乳腺癌改良根治术。所有患者均顺利康复出院。本组患者中术后出血24例，全部早期发现，切口渗血早期发现率达到100%。

2 并发症的预见性护理

2.1 运用先进的护理理念指导护理工作

2.1.1 引入导图式思维模式 将思维导图应用于乳腺癌术后并发症护理中，具体操作是：由中心关键词“乳腺癌术后并发症→发散出1级分支（4种常见并发症）→每种并发症分别发散2级分支 （如早期观察、急救处理、原因分析、预防措施）→继续延伸细化2级分支的项目。下级分支隶属于上级分支，且相对独立[3]。通过思维导图，将乳腺癌术后各种并发症所必须经历的早期观察、急救处理、原因分析、预防发生4个阶段切入，建立条理清晰的思维模式。通俗地说，就是护士在临床观察中，发现任何一个“临床表现”，经评估，确定为某一并发症以后，借助“专科并发症导图指引卡”，正确实施“急救处理”，之后梳理“发生原因”，从而明确“预防对策”。例如：针对乳腺癌即制定了切口渗血、肢体肿胀、皮下积液、皮瓣坏死4个并发症的导图指引卡（见图1）；针对甲状腺功能亢进制定了术后呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等并发症的导图指引卡。

图1 乳腺癌术后并发症的导图指引卡

2.1.2 引入早期快速康复理念 2011年1月之前，本科室仍遵循传统的外科护理常规的要求全麻术后去枕平卧6 h，手术后次日下床活动。临床上笔者发现，乳腺癌术后仍存在尿潴留、肢体水肿、肠蠕动恢复延缓等问题。2011年1月，引进早期康复理念，将术后患者首次饮水，提前于手术后麻醉清醒返回病房15 min开始；术后患者下床排尿，提前于麻醉清醒后30 min开始；首次患肢康复功能锻炼，在术后6 h即执行[4]。该理念实施后，本组患者无1例发生术后尿潴留、尿路感染、肺部并发症、下肢静脉血栓等并发症。

2.2 渗血的预见性护理

2.2.1 设立患侧“腋窝角”为渗血观察重点部位 乳腺癌术后渗血是最常见的术后并发症之一，手术切口（包括行腋下淋巴清扫后的腋下切口）的包扎一般是先覆盖无菌纱布，再覆盖消毒棉垫及棉纱[5]，最后用胸带包扎。本科室过去的护理观察要求：对乳腺癌手术患者，以切口敷料渗血情况做为早期观察点。但在临床观察中，笔者发现，患者腋窝切口包扎难以固定，加之局部组织疏松，腋窝位置较切口要低，当发生切口出血时，血液常淤积至腋窝。而包扎时是沿着胸部切口方向横行包扎，故腋窝与锁骨之间在绷带以外处形成夹角，称之为“腋窝角”。显然，出血时观察患侧腋窝角的皮下淤血程度较直观，比观察切口多层敷料的渗血更容易发现出血进展。鉴于此，要求护士将原来的观察局部切口敷料的渗血面积改为观察患侧腋窝角的皮下淤血程度。

2.2.2 改进引流液的量化评估方法 临床中，笔者还发现，直观的腋窝角渗血面积的测量值与渗血量呈正比。乳腺癌术后24 h内是渗血的好发时段，术后会常规留置皮瓣引流管，将引流管连接一次性负压器。该负压器存在负压小、无法准确量化的问题。故在引流液量少时，护士常常会凭经验进行量的评估；在引流量大时，则改用量杯测量。上述两种情况，都导致了每小时引流量的量化监测较为烦琐。针对此，本科室进行了方法的改进：术后24 h内，用弹簧秤直接勾取负压器开关上塑料扣，在保持持续引流的状态下进行称重，然后折算，得出每小时引流量。

折算公式：体积（V）=重量（G）÷比重（d），其中重量=引流液重量－空负压器重量（空负压器重量=0.08 kg）。 正常人体的血液比重为 1.05～1.06[6]；常温常压下水的比重是1。举例：若测得皮瓣引流重量为0.11 kg，则 0.11－0.08=0.03 kg（30 g），经公式换算，则体积=30.00÷1.05=28.57（mL）。

当腋窝角皮肤渗血面积增大或心率加快时，立刻启动连续每小时测量制度，直至腋窝角皮肤渗血面积不再增大或心率缓慢正常平稳后，再测量6次停止。24 h后，则可打开负压引渡瓶盖，倾倒引流液，用量杯测量，即得24 h总量。本组患者术后早期发现渗血患者有24例，5例经休息、患肢制动，18例经加压包扎，1例行清创止血，二次缝合后缓解，全组均康复出院。

2.3 患肢肿胀护理

2.3.1 便捷观察，有效制动患肢 乳腺癌术后为避免切口损伤，常要求患者术后1周内患肢抬高制动。为了早期发现患肢肿胀，护士需定期测量患侧上臂围。此后的患者化疗中实施PICC置管，管道的日常维护和治疗均需要频繁的穿脱、上卷下拉袖口，稍有不慎，即可能拉伤腋下切口，延缓腋下愈合时间，同时给管道的规范维护带来障碍。我科原创设计的乳腺癌术后专用病员服克服了这一弊端[7]。护士在实施患侧上臂围观察与测量、或对侧上肢PICC置管后每日导管维护时，首先将该病员服两侧袖管从肩峰至尺骨鹰嘴处开叉结的两对扁平扣或暗扣打开，平整垫在手臂下，患者取舒适坐位，配合护士进行患肢臂围测量。测量毕，护士协助扣上袖口暗扣，恢复病员服袖口完整。患者在活动时，可借助病员服又一结构—同侧腋下中缝与胸部各订制的一根布条，又称“患肢被动约束带”，将其在胸前打成蝴蝶结，便于约束患侧肩关节无意识的外展等活动而影响腋窝伤口的愈合[7]。该用具使用后，专科护理质量达标率同比提高23.6%。

2.3.2 设计臂围测量点，规范最佳测量法 患肢肿胀是常见的乳腺癌术后并发症，传统护理常规对患肢肿胀的评估，最简便的方法以肘上10 cm上臂测量为标准。但对于肘上10 cm的定位尚存在测量者经验异同的差距。我科经循证，建立以肩峰与尺骨鹰嘴连线中点为上臂围周径最佳测量点的方法，结合原创设计的上臂围专用测量仪[8]，护士在使用时将软皮尺+长为10 cm的滑动板与“L”形不锈钢长尺套接，以“L”形尺底端贴紧尺骨鹰嘴，滑动板固定肩峰，节选二者中点后，以软皮尺绕手臂一周，其测得的周径长度即为患者的上臂围。本组患者中测量结果有效率（测量结果等于均值，即视为测量有效）较传统测量提高32.3%。

2.3.3 建立患肢锻炼可测性指标，提高了患者运动的依从性 传统的患肢锻炼方式仅以爬墙锻炼为主，是由医护人员口述指导和患者手指无具体指征摸爬墙壁，无章可循。为了建立科学的数据化康复指标，有效量化评估患者的康复进程。我科原创制作了“乳腺癌术后患肢专用锻炼护理康复用具”简称“爬墙器”，该用具制作过程是：将木块切割成3长条，均为105 cm×5 cm×4 cm。取2条经开槽、穿孔、打磨、加工后，成为100 cm×4 cm×2.8 cm的爬架，构成爬墙器的主体；另1条打磨加工成60 cm×2 cm圆杆，为爬墙器的手柄。用阿拉伯数字标识贴于爬架滚槽两侧（每5 cm为1格），注明间距刻度。

使用中，要求患者直立于本用具的正前方，不可掂脚，脚尖距墙壁30 cm，患肢手指水平握持横杆的两端手柄中央处，缓慢抬肩，若抬肩困难者可用健侧手掌托助，将横杆的两端对称置于爬架挂钩内，从低到高依次置入，反复练习，直至达到最大高度[6]。该设计凭借爬杆刻度与横杆的凹槽置入 （或滚入），将患肢外展与肌力运动有机结合，直观地提升了患者患肢锻炼的有效进程的信心[9]。该用具应用本组后，患者患肢功能锻炼有效率 （锻炼前后患肢无肿胀或术后因运动不当导致的肿胀，经“爬墙器”锻炼得以缓解，均视为锻炼有效）较传统锻炼提升13.1%，患者锻炼依从性提高38.5%，患者针对此项护理工作满意度提高27.7%。

2.4 皮下积液护理

2.4.1 提供准确护理体位，减轻切口加压包扎的不适，预防皮下积液的发生 乳腺癌术后切口包扎的方法是先以无菌纱布覆盖，再以消毒棉垫及棉纱覆盖[5]，最后以胸带加压包扎。笔者发现，临床上患者常自觉切口张力增加，舒适度受抑。传统外科护理常规中提到给予患者提供半卧位（床头抬高 30°～50°），其作用之一就是减少肌肉牵拉，减轻切口张力减轻疼痛。目前，临床使用的病床多以床尾摇杆升高床头，来调节患者的体位，缺乏准确测量床头升高角度的依据，无量化标准。因此，我科结合临床研究与实践，设计并制作了“床头角度测量器”[10]。护士调节病床床头角度时，根据患者需要达到的角度有指征地摇动床尾摇杆，准确升高床头。临床证实：我科使用的病床床尾摇杆摇动一圈半，床头升高5°。该用具便于护士精准掌控床头抬高的角度，提高患者舒适度，促进患者的康复。

2.4.2 患肢有效制动，减少皮下积液 乳腺癌术后3 d，严格要求是患肢制动，仅进行握拳、屈腕运动。而部分老年患者在起床、运动、睡眠中，时常忘记运动禁忌，无意间的支撑、外展等动作导致腋下切口拉伤，前文中提到的乳腺癌术后专用病员服设有“患肢被动约束带”的结构，但是由于病员服肥大，其约束效果仅仅实现“警示”作用。护理组通过临床护理观察，发现乳腺癌术后皮下引流量与患肢制动存在直接关系。由此，再次自行设计了 “患肢制动专用袖套”，即将自制袖套与腰带进行连接，保持患侧上臂与腋窝成45°，前臂屈曲90°的患肢功能位。适用于术后10 d内患者，该用具的使用避免了上臂上举、肩关节外展和内收，使患肢固定于要求的位置，防止皮瓣牵拉和滑动，保持胸带加压包扎不变形，使皮瓣及早与胸壁血管吻合，尽早恢复良好的血液循环，从而减少皮下引流量，缩短带管天数。

3 体会

本科室针对乳腺癌患者围术期特点，将先进的理论方法、循证实践和护理创新专利产品有效结合，形成综合护理干预措施，应用于乳腺癌患者手术后护理，减少了其并发症的发生概率，提高了患者舒适度、对护理工作满意度，有效促进了患者术后的康复。针对乳腺癌术后并发症的护理措施多、年轻护士存在临床经验不足的问题，引进的思维导图，以发散与聚合并存的思维模式，将繁多的护理内容简单归纳在一张纸上，突出了思维内容的中心和层次。利用关键词图画曲线颜色，对所有内容进行梳理和压缩，删除杂乱的信息，保留关键。这不仅加速记忆与累积知识，而且层次清晰，增进理解，帮助护士理清思路，避免遗漏。不仅强化了护士主动学习意识，而且潜移默化的影响护士的工作的能力的提升，在一定程度上实现了隐形知识的可视化、显性化，便于护士把握护理工作的重点与方向[3]。而临床中对快速康复理念的运用，将基础护理与专科护理进行有机结合，联合临床自行设计的专利用具的使用，直观地评价患者锻炼的效果，提升了患者的康复信心与依从性，从根本上避免或减少术后并发症的发生。

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[4]王 蓓,姜立荣,周 靖,等.快速康复理念在手术后首次饮水、排尿中应用[J].护理学杂志,2011,26（22）：24.

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