血降钙素原测定对重症脓毒症患者急性肾损伤的预测价值

方红龙 陈 娟 罗 建 祝利华 胡建华 张伟文

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是危重症病房(ICU)常见的疾病之一，虽然导致AKI的原因众多，重症脓毒症(severe sepsis)及脓毒症性休克(septic shock)仍是最主要原因［1］。有研究表明脓毒症患者并发AKI时病死率明显升高，因此，对于重症脓毒症患者如何早期诊断及预防AKI成为学者研究的热点［2］。近来研究发现，降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种诊断细菌感染性疾病的新指标，具有较高的敏感度和特异性。Jensen等［3］研究发现脓毒症患者血PCT升高与脓毒症导致的肾脏等器官功能障碍相关。基于以上表述，本研究通过对重症脓毒症患者血PCT水平测定，旨在评估PCT是否可作为重症脓毒症患者AKI发生的早期预测指标。

资料与方法

1．病例选择:收集2009年1月～2013年6月间在笔者医院重症医学科住院的严重脓毒症患者164例。排除有慢性肾脏病基础以及入院前即出现肾功能损害患者，最后符合入选条件的严重脓毒症患者共137例，其中入院后并发AKI患者63例，其中男性39例，女性24例，年龄35～88岁，平均年龄61．4±15．7岁。未并发 AKI患者74例，男性44例，女性30例，年龄31～83岁，平均年龄59．7±18．5岁。

2．病例诊断:重症脓毒症诊断符合2012年重症脓毒症及脓毒症休克管理指南指出的重症脓毒症诊断标准，AKI诊断符合2005年9月国际急性肾损伤网(AKIN)第1次会议AKI专家共识小组提出的AKI诊断标准［4，5］。根据RIFLE标准将AKI分为3期。

3．治疗方案:所有患者入院后均严格按照2008年重症脓毒症及脓毒症休克管理指南要求进行规范治疗。

4．研究方法:采集患者入院即刻，24h及48h的血标本(如入院48h内发生AKI，则血标本采集至发生AKI之前一时间点)，比较两组间血常规、肾功能、C反应蛋白、降钙素原;根据AKIN推荐的AKI分期不同将合并AKI患者分成3组，比较组间C反应蛋白及降钙素原水平。采用受试者工作曲线(ROC)分析降钙素原对重症脓毒症患者发生AKI的预测价值。

5．统计学方法:数据分析应用SPSS 17．0统计学软件包。计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验，多组比较采用one-way ANOVA分析，两两比较用LSD检验，PCT对AKI发生的预测价值研究采用受试者工作特征曲线(ROC)分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．两组患者间一般资料比较:AKI与非AKI组年龄及性别比较无统计学差异(P＞0．05)，合并AKI组患者病死率较不合并AKI组明显升高(P＜0．05)。两组患者间感染部位比较有统计学差异(P＜0．05)，AKI组以腹腔感染最多见，非AKI组以肺部感染最多见(表1)。

表1 两组患者间一般资料比较(±s)

表1 两组患者间一般资料比较(±s)

一般资料 合并AKI组 不合并AKI组P 61．4 ±15．7 59．7 ±18．5 0．648男性［n(%)］ 39(61．9) 44(59．5) 0．513死亡数［n(%)］ 43(68．3) 34(45．9) 0．007感染部位［n(%)］ 0．032肺部 13(20．6) 28(37．8)胃肠道 7(11．1) 11(14．9)腹腔 24(38．1) 17(23．0)胆道 9(14．3) 7(9．5)泌尿系 6(9．5) 8(10．8)其他 4(6．4) 3(4．1)年龄(±s，岁)

2．两组患者血相关指标比较:AKI组与非AKI组间血常规、肾功能及CRP比较均无统计学差异(P＞0．05)，AKI组 PCT水平较非 AKI组明显升高(P＜0．05，表2)。

表2 两组患者血相关指标比较(±s)

表2 两组患者血相关指标比较(±s)

WBC．白细胞;N．中性粒细胞;PLT．血小板;CPR．血清降钙素原;PCT．C 反应蛋白

项目 合并AKI组 不合并AKI组P WBC(×1012/L)16．78 ±7．15 9．31 ±5．40 0．002 16．13 ±4．09 15．28 ±3．82 0．382 N(%) 94．66 ±20．46 88．38 ±19．97 0．090 PLT(×109/L) 28．25 ±7．16 34．31 ±9．11 0．113尿素(mmol/L) 6．31 ±2．05 5．75 ±4．93 0．459肌酐(μmol/L) 89．17 ±30．82 80．04 ±68．36 0．203 CPR(mg/L) 165．10 ±47．14 157．23 ±34．45 0．271 PCT(ng/ml)

3．不同分期AKI患者血PCT及CRP比较:oneway ANOVA分析得出3组患者PCT比较差异有统计学差异(P＜0．05)，3组患者CRP比较无统计学差异(P＞0．05)，LSD检验得出随着 AKI程度加重，血PCT水平逐渐升高(P＜0．05)，提示血PCT水平与AKI严重性呈正相关(表3)。

表3 AKI组内不同分期患者血PCT及CRP比较(±s)

表3 AKI组内不同分期患者血PCT及CRP比较(±s)

指标 AKI 1期 AKI 2期 AKI 3期P PCT 10．14 ±3．28 15．25 ±6．19 19．03 ±8．05 0．037 CRP 159．01 ±29．17 166．54 ±30．66 170．47 ±37．240．318

4．受试者工作曲线(ROC):评估降钙素原对重症脓毒症患者急性肾损伤的预测价值ROC曲线分析得出PCT＞12．48ng/ml，对于预测重症脓毒症患者急性肾损伤发生的敏感度84．7%，特异性90．4%，曲线下面积为0．911(图1)。

图1 ROC曲线评估PCT对重症脓毒症患者急性肾损伤的预测价值

讨 论

重症脓毒症及脓毒症性休克是导致危重症患者死亡的最主要原因之一，有研究报道该病的90天病死率高达54%［6］。AKI是重症脓毒症患者常见的严重并发症之一。国外学者研究认为重症脓毒症致AKI可能与肾脏血流动力学改变、炎症因子刺激肾小管上皮细胞凋亡等因素有关，合并有AKI的重症脓毒症患者病死率会大大提高［2，7］。因此，早期诊断和干预AKI的发生对改善重症脓毒症患者预后显得尤为重要。

目前临床上最常用的反映肾功能的指标是血尿素及肌酐，而我们研究发现两组患者在发生AKI之前血尿素及肌酐比较无统计学差异，提示传统的肾功能指标对于预测重症脓毒症患者AKI发生缺乏敏感度。近年来，多种生物学指标(如 NAGL、胱抑素 C等)已被证实对AKI具有早期诊断预测价值，而这些生物学指标并不能反映脓毒症致AKI患者的感染严重程度［8，9］。Jensen 等［3］研究发现脓毒症患者血 PCT升高与脓毒症导致的肾脏等器官功能障碍相关，而血PCT本身与感染的严重程度有良好的相关性［10］。因此，笔者试图证实血PCT可以作为重症脓毒症患者发生AKI的预测指标，使PCT不仅能反映脓毒症患者感染严重程度，也能作为重症脓毒症患者发生AKI的早期预测指标，起到双管其下的作用。

本研究中AKI组的PCT水平较非AKI组明显升高，提示PCT可以作为重症脓毒症患者AKI发生的预测指标。进一步研究发现，在AKI组，血PCT水平与AKI的严重程度呈正相关。通过ROC曲线分析得出PCT ＞12．48ng/ml，对于预测重症脓毒症患者AKI发生的敏感度为84．7%，特异性为90．4%。

关于重症脓毒症患者感染部位与AKI发生的关系:本研究结果提示最易引起AKI的感染部位在腹腔，其次是肺部。腹腔感染引起AKI的机制可能与腹腔感染后渗出增多导致腹腔内高压，肾脏灌注不足有关，关于重症肺部感染导致AKI的原因可能为部分患者行机械通气时通气策略不恰当进而引起肾脏上皮细胞凋亡导致AKI的发生。

综上所述，血PCT达到一定界定值时可以作为重症脓毒症患者合并AKI发生的早期预警指标，PCT不仅能反映脓毒症患者感染的严重程度，也能作为重症脓毒症患者发生AKI的早期预警指标，有利于临床医师早期进行干预治疗，这对改善重症脓毒症患者的预后有着十分重要的意义。

1 Parmar A，Langenberg C，Wan L，et al．Epidemiology of septic acute kidney injury［J］．Curr Drug Targets，2009，10(12):1169-1178

2 赵娜，田焕焕，李志，等．脓毒症并发急性肾损伤的危险因素分析与早期诊断［J］．中华危重病急救医学，2013，25(9):542-545

3 Jensen JU，Hein L，Lundgren B，et al．Procalcitonin-guided interventions against infections toincrease early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit:a randomized trial［J］．Crit Care Med，2011，39(9):2048-2058

4 Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al．Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012［J］．Crit Care Med，2013，41(2):580-637

5 Ravindra LM，John AK，Sudhir VS，et al．Acute Kidney injury network:report of an initiative to improve outcomes to improve acute kidney iniury［J］．Critieal Care，2007，11(2):31

6 Engel C，Brunkhorst FM，Bone HG，et al．Epidemiology of sepsis in Germany:results from a national prospective multicenter study［J］．Intensive Care Med，2007，33(4):606-618

7 Zarjou A，Agarwal A．Sepsis and acute kidney injury［J］．J Am soc Nephrol，2011，22(6):999-1006

8 臧芝栋，黄英姿，邱海波，等．尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和白细胞介素-18对重症患者急性肾损伤的早期诊断价值［J］．中华内科杂志，2010，49(5):396-399

9 李强，王维平，房洁渝，等．胱抑素C及肌酐监测休克患者急性肾损伤的研究［J］．中华急诊医学杂志，2010，10(19):1074-1077

10 张志英，汤振源．重症感染患者血降钙素原和C反应蛋白水平测定的临床意义［J］．中国血液流变学杂志，2012，22(4):607-609