陈旧性宫外孕破裂1例的临床分析

田晓芳

异位妊娠是妇科急腹症之一, 近年来国内外报导异位妊娠的发病率呈上升趋势, 而陈旧性宫外孕是异位妊娠中比较特殊的类型, 它由异位妊娠中的破裂型或流产型演变而来,因其病程长, 临床症状不典型, 容易误诊。本文为1例大连市第三人民医院接诊治疗的陈旧性宫外孕患者出现腹腔内大出血, 现将病例报告如下。

1 一般资料

患者女, 41岁, 已婚, 以“突发下腹痛1 h”为主诉于2013.6.10入院, 患者平素月经规律, 周期30 d, 末次月经：2013.4.30, 口服紧急避孕药避孕, 11 d前出现少量阴道流血,5 d后血止, 1小时前因突发下腹痛急诊来院, 伴肛门坠胀感,门诊化验尿HCG：阴性, 盆腔彩超：盆腔左侧混合型包块,大小4.5 cm×3.6 cm×3.8 cm, 盆腔积液, 行腹腔穿刺抽出2 ml不凝血。患者患高血压病11年, 口服络活喜控制血压, 血压控制在140/90～150/100 mmHg之间。入院查体：T：36℃,P：120次/ min, BP：60/40 mmHg, 精神萎靡, 皮肤黏膜颜色苍白, 大汗, 重度贫血貌, 腹膨隆, 腹肌紧张, 有压痛及反跳痛, 移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常, 阴道畅,内见少量白色分泌物, 后穹窿饱满, 宫颈光滑, 举摆痛明显,因患者查体不配合, 子宫双附件触诊不清。门诊以“腹痛待查, 腹腔内出血,失血性休克(失代偿期), 高血压”收入院,由门诊直接推入手术室。急诊全麻下行腹腔镜探查术, 术中见：左侧输卵管壶腹部增粗约4 cm×3.5 cm×4 cm, 紫蓝着色, 表面见一破裂口, 长约0.8 cm, 有活动性出血, 盆腹腔内见游离暗血及大量凝血块约2500 ml, 乙状结肠系膜与左侧腹膜粘连, 故腹腔镜下行左侧输卵管切除术, 盆腔粘连松解术,手术顺利, 给予抗炎、止血、对症治疗, 术后给予输入红细胞6个单位, 血浆400 ml, 术后病理回报：左侧输卵管破裂、出血, 少部分区域间质蜕膜样变, 另送血块及坏死组织内可见少量滋养叶细胞, 未见胎盘绒毛。术前血HCG：7 mmol/L(正常范围0.1～7 mmol/L)。术后1周复查血HCG：1.8 mmol/L,血HGB：112 g/L, 患者痊愈出院。出院诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠(破裂型)。失血性休克(失代偿期。)高血压病。

2 讨论

陈旧性宫外孕是指输卵管妊娠流产或破裂, 若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散, 血肿机化变硬并与周围组织粘连［1］。由于本病无明显的停经史, 容易放松警惕, 就诊时间的延误, 导致急性期的典型症状和体征消失, 极易误诊。为了防止误诊, 有以下体会：①详细询问病史：由于缺乏典型症状和体征, 询问病史对于明确诊尤其重要, 对于无明显停经史的患者不应草率的排除宫外孕, 月经规律的妇女, 出现不规则的阴道出血或反复出现的腹痛, 应考虑陈旧性宫外孕, 对于本例患者, 发病前患者自认为停经后的阴道流血为月经, 后追问病史, 期间有间歇性下腹痛, 患者未在意及诊治。②查体要细致：陈旧性宫外孕患者病程长短不同, 盆腔包块特点也不同, 发病早期, 包块软而界限不清, 易误诊为卵巢囊肿, 当胚胎死亡, 血凝块吸收, 包块缩小变硬, 与子宫边界不清, 易误诊为子宫肌瘤［2］。③HCG测定：陈旧性宫外孕患者化验尿HCG多为弱阳性、甚至阴性, 血HCG数值较低或正常, 该病例患者尿HCG阴性, 血HCG：7 mmol/L,为正常范围, 易引起术前误诊, 但术中可见患者左侧输卵管壶腹部增粗、破裂, 有2500 ml腹腔内出血, 术后病理可见滋养叶细胞, 综合术中情况及术后病理诊断该病例为陈旧性宫外孕破裂。故对于陈旧性宫外孕患者不能过分的依赖辅助检查, HCG正常亦不能排除宫外孕。④建立正确的临床思维,注重鉴别诊断, 将所有资料作纵横向分析, 应分析诊断是否可以解释患者所有的症状和体征, 若有牵强之处, 应怀疑诊断的准确性, 对客观检查无法解释的病情, 应做全面分析,从而减少误诊［3］。

综上所述, 无论是宫外孕或是特殊类型的陈旧性宫外孕,均有发生急腹症危及生命的可能, 作为医护人员, 我们应尽可能的做到详细询问病史、仔细查体、以正确的临床思维全面分析病例, 以做到正确诊断、减少误诊, 采取及时、有效的治疗。

［1］谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京: 人民卫生出版社,2005: 113.

［2］康德英, 王莉.陈旧性宫外孕12例误诊分析.山东医药, 2004,44(36): 71-72.

［3］蒙玉刚.陈旧性宫外孕30例临床分析.广西医学, 2007, 29(4):596- 597.